Хирургическое лечение рака желудка

 — Необходима ли какая-либо особая подготовка для проведения паллиативных операций?

В лечении рака желудка главная роль до сих пор принадлежит хирургическому методу, однако, на поздних стадиях рака желудка при распространенных поражениях окружающих тканей с вовлечением регионарных лимфатических узлов и наличием отдалённых метастазов, тяжелом состоянии пациента, проведение радикальных операций невозможно.

Радикальные операции при раке желудка (субтотальная резекция желудка, гастрэктомия, проксимальная резекция) – это всегда обширные операции, которые помимо вмешательства собственно на желудке сопровождаются удалением  большого и малого сальника, а во время комбинированных операций одновременно удаляют полностью или частично пораженные раковым процессом соседние органы (поджелудочную железу, печень, поперечно-ободочную кишку, селезенку).

Радикальная операция при раке желудка является серьезным хирургическим вмешательством, которое требует существенной компенсации функций организма. Многим больным отказывают в операции из-за высокой степени операционного риска.

Между тем при раке желудка на 4-й стадии  на фоне специфической терапии 5-летняя выживаемость достигает 15-20%, а с развитием высокотехнологичных методов лечения можно рассчитывать и на большее продление жизни пациентов.

Поэтому сейчас активно разрабатываются хирургические методики, позволяющие облегчить состояние и значительно улучшить качество жизни пациентов с раком желудка, радикальная операция у которых невозможна.

Выполнение паллиативных операций у пациентов с раком желудка делают возможным проведение лучевой и химиотерапии, введение индивидуальных противоопухолевых вакцин и моноклональных антител (SU11248), что позволяет добиться стойкой стабилизации течения заболевания и увеличить ожидаемую продолжительность жизни.

Диагноз 4 стадии рака желудка устанавливается при инвазивном поражении опухолью соседних органов, близлежащих лимфатических узлов, или при наличии метастазов в отдаленные органы и ткани. Хирургическое лечение в таких ситуациях применяется преимущественно для лечения  жизнеугрожающих состояний – кровотечения из опухоли, прободения (перфорации) стенки желудка, стенозе желудка с развитием тяжелых водно-электролитных расстройств и невозможностью питания, желтухе при поражении опухолью печени и желчевыводящих путей.

Кровотечение из опухоли при ее распаде или в результате воздействия на нее желудочного сока проявляется нарастающей слабостью, головокружением, вплоть до потери сознания из-за снижения артериального давления, рвотой чистой кровью (со сгустками или без), или так называемой «кофейной гущей» из-за воздействия желудочного сока на компоненты крови.

При длительно существующей кровопотере слабость нарастает постепенно в течение нескольких дней или недель, одновременно бледнеют видимые слизистые рта, глаз, снижается или полностью исчезает аппетит.

Кровотечение из опухоли может развиться внезапно, или нарастать постепенно, что определяется степенью распространенности опухолевого процесса и вовлечения в него крупных артериальных сосудов, проходящих вдоль малой и большой кривизны желудка.

Лечение рака кишечник

Во многих случаях пациенты с раком желудка находятся в это время дома после окончания очередного курса лучевой или химиотерапии.  В ожидании «скорой помощи» необходимо уложить больного в постель и приложить к животу грелку со льдом.

В хирургическом стационаре лечение начинают с попытки остановки кровотечения с помощью кровоостанавливающих средств и установке зонда Блэкмора для прекращения желудочного кровотечения. Одновременно начинается инфузия препаратов плазмы крови с целью профилактики ДВС-синдрома, а при массивной кровопотере также проводится переливание эритроцитарной массы.

Малоинвазивные вмешательства выполняются с целью поиска источника кровотечения и точечной ликвидации кровотечения, для чего проводится эндоскопическое вмешательство, позволяющее выполнить клипирование и прошивание кровоточащего сосуда, провести электро- или плазменную коагуляцию.

При неэффективности предпринятых мер по устранению желудочного кровотечения проводится экстренная хирургическая операция.

Перфорация (прободение) стенки желудка является одним из наиболее грозных состояний, связанных с раком желудка 4 стадии, требующей неотложного хирургического лечения. Перфорация желудка проявляется очень сильной, так называемой «кинжальной болью»  в верхней трети живота с тошнотой, рвотой, сухостью во рту может свидетельствовать о появлении сквозного отверстия  в стенке желудка, через которое содержимое желудка попадает в брюшную полость и вызывает сильное воспаление — перитонит.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лечение визанной аденомиоза

Серьезными осложнениями рака желудка на 4 стадии заболевания, возникающими  при сдавлении крупных сосудов метастатическими очагами, являются сдавление нижней полой вены, воротной вены печени, а также «механическая желтуха», обусловленная сдавлением желчных протоков.

Основным признаком «механической желтухи» является окрашивание в желтый цвет кожных покровов, склер глаз и слизистых оболочек из-за повышения в крови уровня билирубина (гипербилирубинемия). Высокий уровень билирубина опасен для жизни,  поскольку приводит к развитию так называемой печеночной энцефалопатии и угнетению всех регуляторных центров головного мозга.

Желтуха — прямое противопоказание для проведения плановых химио- и лучевой терапии. Единственным радиальным методом снижения высокого уровня билирубина является восстановления оттока желчи из печени путем проведения рентгенохирургического вмешательства.

50.1.1.jpg

Дренирование позволяет наладить временный отток наружу на поверхность кожи (наружный дренаж) или как наружу, так и в естественном направлении в кишечник (наружно-внутренний дренаж). В некоторых случаях, когда опухолевое сдавление изолирует несколько разных сегментов желчного дерева, например, как левую, так и правую доли печени, может потребоваться установка нескольких дренажей.

После снижения уровня билирубина до нормальных величин и уменьшения явлений холангита дренаж заменяется на стент или стенты – специальные эндопротезы, которые поддерживают желчный проток в открытом состоянии.

Выполнение одномоментного дренирования и стентирования проводится только по строгим медицинским показаниям, чаще всего эти операции разделены по времени. В целом, дренирование и стентирование желчных протоков существенно улучшает качество жизни больных.

У 10-15% пациентов раком желудка развивается требующий хирургического вмешательства стеноз (сужение просвета) кардиального или пилорического отдела желудка. Симптомами этого состояния служат затруднение при проглатывании пищи при поражении верхних (кардиальных) отделов, тяжесть, чувство переполнения и рвота давно съеденной пищей при вовлечении перехода из желудка в 12-перстную кишку(пилоростеноз).

Стеноз при раке желудка чреват развитием опасных для жизни водно-электролитных расстройств и усугублением кахексии (истощения). Для восстановления прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту, коррекции и профилактики водно-электролитных нарушений при иноперабельном раке желудка со стенозом пилорического отдела проводят операцию  гастроэнтеростомии, т.е. наложение соустья между желудком и тощей кишкой.

C целью коррекции стеноза при неоперабельном раке проксимального (кардиального) отдела желудка c  переходом на пищевод при нарушении прохождения пищи может использоваться стентирование желудка – установка специальных стентов, которые восстанавливают нормальное прохождение пищи через желудок в кишечник.

Альтернативным способом хирургического лечения является наложение гастростомы – гастростомия — формирование отверстия в желудке и передней брюшной стенке, для обеспечения питания больного через зонд.

Безусловно, из-за тяжести болезни наши пациенты требуют особенно тщательной подготовки и ведения послеоперационного периода. Обычно предоперационная подготовка заключается в общеукрепляющем лечении, инфузионной терапии белковыми препаратами, солевыми и коллоидными растворами, витаминами, в применении тонизирующих средств.

Существуют методики предоперационной инфузионной подготовки, позволяющие уменьшить кровопотерю в процессе операции, они активно используются в нашей клинике. Как правило больные нуждаются в гипералиментации – введении питательных веществ высокой энергетической ценности.

В послеоперационном периоде на несколько дней исключают прием пищи и воды через рот. Необходимые количества жидкости и питательных веществ восполняют путём внутривенных вливаний питательных растворов с инсулином, витаминами, а также крови и белковых препаратов.

Пациенту назначают антибиотики, сердечные средства, наркотики и кислород. Важным компонентом является тщательный уход, дыхательная гимнастика, внимательное наблюдение за течением послеоперационного периода.

Диагностика.

При определении показаний к хирургическому лечению врач должен руководствоваться объективными данными клинического и физикального обследования пациента, на основании которых производится предоперационное клиническое стадирование заболевания, а также определяется функциональная операбельность.

Предоперационное обследование больного раком желудка можно условно разделить на клинико-инструментальное исследование местной и отдаленной распространенности опухолевого процесса, а также функциональное и лабораторное исследование состояния органов и систем.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лечение рака в Барселоне. Испания по-русски

Обязательным следует считать дооперационное морфологическое исследование особенностей строения первичной опухоли, которое в сочетании с характеристикой типа роста опухоли (по классификации Borrmann, 1926) позволяет прогнозировать характеристику процесса и планировать адекватный объем хирургического вмешательства.

• рост по протяженности органа с распространением на смежные отделы ЖКТ (пищевод, двенадцатиперстная кишка);
• прорастание стенки желудка с инвазией в окружающие органы (поджелудочная железа, печень, диафрагма, поперечно-ободочная кишка, почки и т.д.);

• лимфогенное метастазирование по экстрамуральным лимфатическим сосудам в зоны регионарного лимфогенного метастазирования с поражением лимфатических узлов и возможной перинодальной опухолевой инвазией клетчатки;
• отдаленное гематогенное метастазирование в органы.
Рис. 1. Пути распространения рака желудка

Для исследования характера опухолевой инфильтрации по желудку всем больным выполняются рентгенологическое и эндоскопическое исследования.

Только комбинация обоих исследований позволяет оценить характер интрамуральной опухолевой инфильтрации с возможным переходом на смежные структуры ЖКТ по протяжению (пищевод, двенадцатиперстная кишка) и классифицировать тип опухолевого роста, что является интегральным показателем, объединяющим данные рентгенологического и эндоскопического обследования.

Рентгенологическое исследование является основным при определении локализации и протяженности поражения стенки желудка.

В процессе рутинного рентгенологического исследования желудка, независимо от локализации первичной опухоли, чрезвычайно важным представляется столь же тщательное исследование всех остальных отделов органа в связи с возможным мультицентрическим характером роста, а также возможным наличием интрамуральных метастазов.

Эндоскопическое исследование является одним из наиболее информативных методов диагностики рака желудка. При эндоскопическом исследовании определяются граница, характер и форма роста опухоли, распространение инфильтрации на пищевод, наличие осложнений.

Метод позволяет более детально определять границы инфильтрации, даже при эндофитном распространении по подслизистому слою, наличие синхронной опухоли и интрамуральных пылевидных метастазов в стенке желудка на уровне подслизистого слоя.

Возможно, наиболее перспективным в плане комплексной диагностики интрамуральной и лимфогенной распространенности опухолевого процесса является применение эндоскопического ультразвукового исследования (ЭУЗИ).

Данный метод аккумулирует в себе возможности эндоскопического исследования в сочетании с локальным ультразвуковым исследованием, позволяющим с высокой степенью достоверности определить интрамуральную распространенность процесса, включая глубину опухолевой инвазии в стенку желудка, наличие метастатически измененных лимфатических узлов, причем не только перигастральных, но и забрюшинных и даже парааортальных.

В зависимости от применяемого датчика может быть выполнено не только ультразвуковое исследование (включая допплеровское картирование), но и контролируемое получение пункционного материала из перигастральных лимфоузлов или асцитической жидкости с целью морфологической верификации.

Обязательным методом исследования больных раком желудка является ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства. Метод не является инвазивным, не имеет побочных эффектов, характеризуется высокой чувствительностью (до 96%) и специфичностью (до 87%).

В стандартный объем исследования необходимо включать исследование лимфоколлекторов шейно-надключичной области (на предмет наличия поражения узлов шейно-надключичной области — вирховская железа), а у женщин — органы малого таза.

В последнее время многие авторы публикуют данные о достаточно высокой эффективности применения экстракорпорального УЗИ для оценки глубины инвазии стенки желудка и предоперационного определения сТ (Natsugoe S. et al., 1996; Uenosono Y. et al., 2001).

Согласно данным Uenosono Y. (2001), метод характеризуется достаточно высокой чувствительностью (76,3%). Наибольшая достоверность данного исследования отмечается при опухолях, ограниченных слизисто-подслизистым слоем (сТ1) — 87,1%, а также при прорастании серозной оболочки, либо вовлечении окружающих структур (сТЗ/Т4) — 76,9%.

В случаях, когда глубина инвазии ограничивается мышечной оболочкой, особенно при прорастании до уровня субсерозы, зачастую происходит гипердиагностика глубины инвазии, что отражается на достоверности метода — лишь 51,4%.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лечение рака в россии где лучше

Место компьютерной томографии (КТ) в предоперационной диагностике и стадировании рака желудка до сих пор остается неопределенным.

Однако в последнее время, благодаря применению современных спиральных томографов и методов контрастирования (прием пероральных контрастных растворов с одновременным выполнением контрастирования сосудов чревной группы), в сочетании с возможностью построения трехмерного изображения, отмечено улучшение разрешающей способности метода.

Согласно данным Cho J.S. (1999), при проведении спиральной КТ и выполнении двухфазного исследования на фоне перорального и внутривенного контрастирования общая достоверность при определении сТ составила 74%.

При определении метастазов в лимфатические узлы чувствительность, специфичность и общая точность составили 84, 41 и 67% соответственно. Эти данные позволили сделать вывод о достаточной перспективности метода для предоперационного стадирования и широкого использования метода в клинической практике.

Помимо эзофагогастроскопического и рентгенологического исследований из инвазивных методик все большее клиническое применение находит лапароскопия.

Обоснованием использования данного метода как стандартного при проведении предоперационного обследования распространенности и стадирования процесса следует считать высокую частоту интраперитонеальной диссеминации рака желудка, зачастую недиагностированную при неинвазивных методах обследования, а также подозрение на наличие субкапсулярных образований в печени, выявленных при УЗ и КТ-исследованиях.

В последнее время с целью повышения возможностей лапароскопической диагностики широкое применение находит методика лапароскопической ультразвуковой компьютерной диагностики.

Благодаря применению ультразвукового исследования, значительно повышается разрешающая способность метода (чувствительность и специфичность), особенно при исследовании паренхимы печени и состояния забрюшинного пространства.

• возможность полного удаления первичной опухоли;
• отсутствие отдаленных метастазов и диссеминации процесса по брюшине;
• функциональная переносимость вмешательства.

Окончательно оценить возможность выполнения радикального вмешательства клиницист получает лишь после выполнения интраоперационной ревизии.

Причем с учетом характера заболевания и современных аспектов тактики хирургического лечения окончательное заключение возможно лишь при выполнении острой ревизии, т.е. лишь после рассечения связочного аппарата с мобилизацией желудка либо вовлеченных структур, с оценкой возможности выполнения моноблочной комбинированной резекции.

Следует подчеркнуть, что этап остром ревизии является начальным этапом моноблочной мобилизации комплекса и должен выполняться с учетом основных принципов «онкологической хирургии».

Классификация.

В настоящее время в практической онкологии применяются две наиболее часто используемые классификации рака желудка. Первое и, возможно, доминирующее положение занимает классификация японской Ассоциации по раку желудка (Japanese Gastric Cancer Associations) — правопреемницы японского Исследовательского общества по раку желудка (Japanese Research Society for Gastric Cancer).

Ha сегодняшний день в англоязычной литературе опубликовано второе издание Основных правил по изучению рака желудка в хирургии и патологии (Japanese Classification of Gastric Cancer — 2nd English Edition).

Необходимо сделать ремарку, что первое издание Основных правил было опубликовано JRSGC на японском языке еще в 1963 г., а первое англоязычное издание вышло лишь в 1995 г. и было основано на 12-й переработанной версии.

Другой классификацией рака желудка является совместное издание Международного противоракового союза (International Union Contra Cancer— UICC) и американского Объединенного противоракового комитета (American Joint Committee on Cancer — AJCC), опубликованное в 1997 г.

К сожалению, между двумя этими классификациями достаточно много различий. По принципиальным позициям они обусловлены, в первую очередь, отличиями в философии лечения, т.е. степени агрессивности хирургического подхода.

Хирургическое лечение рака желудка

эндоскопические вмешательства (эндоскопические мукозэктомии) —

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: