Послеоперационная диагностика при раке легкого

Антибактериальная терапия

Реабилитация после удаления лёгкого при раке, туберкулёзе и других патологиях включает лечебную физкультуру и комплекс дыхательных упражнений, которые необходимо начинать делать уже спустя несколько часов после операции.

В первое время после операции люди чувствуют боль, поэтому им назначают анальгетики. Для предотвращения возможных осложнений применяют антибиотики, периодически проводят анализ выделений из раны.

Желательно избегать переохлаждений, контактов с больными ОРВИ, стрессов, чрезмерных физических усилий. Лучше навсегда отказаться от вредных привычек. Занятия физкультурой не должны быть утомительными, лучше всего просто побольше гулять на свежем воздухе.

В течение первого года люди страдают от гипоксии – оставшиеся ткани не могут полноценно обеспечить организм кислородом.

Кашель после операции на лёгком является одним из распространённых симптомов. Чаще всего он развивается вследствие травмы слизистой оболочки трахеи при проведении искусственной вентиляции лёгких, но иногда служит признаком развития бронхита или послеоперационной пневмонии.

Наиболее грозным осложнением является внутриплевральное кровотечение, объем и интенсивность которого могут быть разными в зависимости от его причины. Массивное кровотечение, сопровождающееся внезапным ухудшением состояния больного, быстрым снижением АД, уровня гемоглобина и Ht, выраженной тахикардией, обычно связано с дефектом хирургического гемостаза.

Клиническая картина внутриплевральной кровопотери, постепенно развивающейся на фоне проводимой инфузионно-трансфузионной терапии, может быть смазанной, в связи с чем нередко возникают трудности при ее диагностике и принятии решения о методе терапии (консервативная или реторакотомия).

В этом случае принятие решения лучше не откладывать и добиваться уточнения диагноза в максимально короткие сроки, так как в дальнейшем развиваются вторичные нарушения свертываемости крови, маскирующие своевременно нераспознанные первичные.

При постепенно усиливающемся внутриплевральном кровотечении необходима дифференциальная диагностика между недостаточным хирургическим гемостазом и коагулопатией. В первом случае показана реторакотомия, во втором — консервативная терапия коагулопатии.

Послеоперационная диагностика при раке легкого

Сложность диагностики усугубляется тем, что хирургическое кровотечение из сосудов небольшого диаметра, происходящее постепенно, на фоне нормальных показателей свертывающей системы крови, может сопровождаться быстрым образованием внутриплеврального сгустка, а по дренажам отделяется сыворотка с незначительной примесью гемоглобина и низким уровнем гематокрита.

В результате этого клинически создастся впечатление наличия обычного отделяемого из раны и отсутствия кровотечения, тем более что точная рентгенологическая диагностика свернувшегося гемоторакса у больного, находящегося в кровати, возможна только при достижении его значительного объема — до 500 мл.

Главным критерием диагностики в таких случаях является динамика клинических показателей кровообращения (АД, ЧСС, ЦВД) и показателей коагулограммы. При нарастающем снижении уровня общего гемоглобина и Ht, высоком уровне этих показателей в отделяемом по дренажам, тенденции к гипотензии и тахикардии при нормальной коагулограмме или гиперкоагуляции следует с уверенностью констатировать хирургическое кровотечение.

Диагноз коагулопатического кровотечения, которое у пациентов с исходно нормальной коагулограммой после торакальных операций возникает редко (кроме случаев массивной операционной кровопотери), может быть установлен только при получении данных о нарушении процессов свертывания на основании результатов оценки коагулограммы, что будет означать отказ от торакотомии и применение соответствующей консервативной тактики (восполнение объема кровопотери и дефицита свертывающих факторов путем переливания свежезамороженной плазмы, свежей донорской крови, фибриногена).

Необходимо иметь в виду возможность развития после операций на легких местного или даже общего фибринолиза как важного фактора, способствующего возникновению коагулопатических кровотечений, обусловленного чрезмерным выбросом биологически активных веществ кининового ряда при травме легкого.

Лучшим способом профилактики и лечения фибринолиза является внутривенное введение ингибиторов кининогенеза, которое начинают непосредственно перед началом операции, продолжают во время нее (суммарно 50000 ME контрикала, а при кровопотере свыше 1,5 л до 100000 ME) и в первые 2-3 сут послеоперационного периода (30000-60000 ME в сутки в зависимости от объема кровопотери).

Собственный многолетний опыт показывает, что использование такой тактики позволяет полностью предотвратить фибринолитические кровотечения после торакальных операций.

умеренной гемодилюции (Ht 30-32%), ранней активизации больного после операции, применения реологически активных средств, среди которых наряду с зуфиллином (по 5-10 мл 2,4% раствора внутривенно 3 раза в сугки) важное место занимает один из нестероидных противовоспалительных препаратов (кетопрофен, кеторолак, диклофенак или ацелизин по 2-3 г в сутки внутривенно капельно в разведении на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида) (см. табл. 4.1).

Таблица 4.1. Схема послеоперационного обезболивания торакальных больных

В раннем послеоперационном периоде после расширенной пневмонэктомии со вскрытием перикарда возможно вывихивание сердца, которое может сопровождаться угрожающими симптомами: внезапным снижением АД, синдромом верхней полой вены, тяжелыми нарушениями ритма сердца.

Этому могут способствовать слишком сильное разрежение при дренировании «пустой» плевральной полости, высокое давление на вдохе при искусственной вентиляции легких (ИВЛ), поворот пациента на сторону «пустой» плевральной полости.

Она занимает главное место в лечении больного после торакальной операции. По окончании операции наиболее целесообразно как можно быстрее перевести пациента на самостоятельное дыхание и осуществить экстубацию с целью создания физиологичных условий для оперированных дыхательных путей, профилактики несостоятельности швов бронхов, трахеи и/или легочной ткани.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лекарство от рака найдено? Обзор препаратов для лечения рака

Этого легко добиться при нсосложненном течении операции с применением описанных выше хорошо управляемых методов общей анестезии на основе анестетиков короткого действия (пропофол-фентанил, мидазолам-фентанил).

При осложненном течении анестезии или операции (гипоксия, массивная кровопотеря), а также у больных с исходно сушествовавшими хроническими заболеваниями легких для восстановления нарушенных функций требуется продленная искусственная или вспомогательная вентиляция легких.

Степень послеоперационных нарушений дыхания и газообмена непосредственно зависит от тяжести и длительности операции, изменений механики дыхания и вентиляции в новых условиях.

Среди основных респираторных нарушений следует отметить нарастающий альвеолярный коллапс, уменьшение общего объема и функциональной остаточной емкости легких, нарушение вентиляционно-перфузионных отношений, шунт справа налево, уменьшение податливости легких и увеличение работы дыхания, задержку секрета в дыхательных путях. Следствием всех этих нарушений является гипоксемия.

Для лечения последней требуется комплексная терапия, но в первую очередь необходима ее профилактика, начиная с предоперационного этапа, когда определяют функциональную операбельность пациента, выявляют имеющиеся респираторные нарушения и оценивают возможность их медикаментозной коррекции, прогнозируют и устанавливают допустимые масштабы резекции легочной ткани.

В лечении послеоперационных респираторных расстройств среди методов современной интенсивной терапии важное место занимает санационная фибробронхоскопия, позволяющая устранить обструкцию дыхательных путей и ателектазы легочной ткани, восстановить механику дыхания.

К фибробронхоскопии прибегают в тех случаях, когда обычные клинические приемы (дыхательная гимнастика, дренажное положение, применение бронхорасширяющих, муколитических средств, ингаляций) не дает желаемого результата.

Непосредственно перед торакальной операцией больному раком легкого без признаков инфекции с профилактической целью целесообразно ввести эффективную разовую дозу одного из антибиотиков широкого спектра действия, применение которого будет продолжено в послеоперационном периоде.

С этой целью используют один из цефалоспоринов I-III поколения (цефазолин, цефамандол, клафоран и др. 1 г внутривенно) в сочетании с аминогликозидом (амикацин 500 мг или гентамицин 80 мг внутривенно) или монотерапию фторхинолоном (циплофлоксацин 200 мг внутривенно капельно).

При наличии исходной инфекции, сопровождающей распадающиеся опухоли легких, антибактериальную терапию начинают до операции в соответствии с выявленной микробной флорой и продолжают во время и после хирургической ликвидации очага инфекции не менее 5-7 сут.

Особый подход требуется к лечению больных с большими распадающимися опухолями легких, осложненными абсцедированием, гангренозными изменениями легочной ткани с тяжелой интоксикацией и высокой гипертермией по типу септической.

Подготовка к операции

Операции предшествует подготовительный период, который исключается только при необходимости экстренного хирургического вмешательства. Определяется состояние оставшихся здоровых участков и общего самочувствия больного. Для этого служат следующие исследования:

  • общий и биохимический анализ крови,
  • коагулограмма,
  • общий анализ мочи,
  • рентген,
  • бронхоскопия,
  • компьютерная томография,
  • ультразвуковое обследование органов грудной клетки.

Если у человека есть сопутствующие патологии сердца, желез внутренней секреции и желудочно-кишечного тракта, проводятся дополнительные диагностические мероприятия.

Препятствием к проведению операции служит высокая вероятность развития у пациента дыхательной недостаточности. Для оценки функции внешнего дыхания используются:

  • спирометрия,
  • пневмотахометрия,
  • бронхоспирография,
  • оксигемография.

Больному необходимо соблюдать диету, отказаться от алкоголя и курения.

Лежачим больным делать гимнастику помогает делать гимнастику медицинский работник. Физические упражнения укрепляют дыхательную и сердечно-сосудистую системы и снижают тревожность пациента перед операцией.

Минимум за неделю до вмешательства следует прекратить приём лекарств, снижающих свертываёмость крови.

Перед операцией на лёгких при раке лёгких (по удалению) больной принимает курс цитостатических препаратов. При туберкулёзе в предоперационном периоде показаны противотуберкулёзные препараты, при инфекционных болезнях – антибиотики.

Реабилитация после операции на легком при раке

Прогноз жизни после операции зависит от вида болезни, её тяжести, наличия дополнительного лечения и общего состояния пациента. Многое зависит от того, в каком объёме больной выполняет рекомендации врача, соблюдает ли диету и предписанный ему режим труда и отдыха.

Иногда больным удаётся вести полноценную жизнь с одним лёгким после рака. Но, к сожалению, половина людей после резекции органа получает инвалидность. Для предотвращения осложнений и рецидивов болезни, всем людям, перенёсшим оперативное вмешательство, следует ежегодно проходить профилактическое обследование.

Как известно, можно выделить такие, наиболее характерные состояния пациента после хирургической операции:

  • Нарушение ритма дыхания;

  • Головокружение;

  • Одышка;

  • Учащенное биение сердца;

  • Появление бронхиального свища.

После операции у пациента начинается период восстановления, могущий занять много времени. Врачи стараются ускорить этот процесс, и начинать его с активного движения. Даже в постели нужно стараться выполнять несложные упражнения – движения руками и ногами для стимулирования кровообращения.

При моноаналгезии большими дозами опиоидов у онкологических больных велика вероятность развития тяжелых побочных реакций (адинамия, сонливость, депрессия дыхания, тошнота, рвота, нарушение моторики пищеварительного тракта и мочевого пузыря).

В связи с этим в дополнение к опиоидному анальгетику важно использовать эффективные и безопасные средства обезболивания, усиливающие действие опиоида и позволяющие уменьшить его необходимую дозу.

Известно, что наркотические анальгетики реализуют свое действие через эндогенную опиоидную систему ЦНС и не влияют на первичный (периферический) пусковой механизм послеоперационной боли, связанный с раздражением болевых рецепторов медиаторами-алгогенами, выделяющимися при травме тканей, они ответственны также за развитие воспаления и отека в ране, усугубляющих боли и функциональные расстройства в оперированных органах и тканях.

В связи с этим следует считать патогенетически оправданным применение для профилактики послеоперационного болевого синдрома в первую очередь анальгетиков периферического действия, подавляющих продукцию указанных выше местных алгогенов (Овечкин A.M., Гнездилов А.В., 1998; Осипова Н.А. и др., 1998).

Решение проблемы послеоперационной боли должно быть направлено прежде всего на предотвращение ее возникновения — так называемая предупреждающая аналгезия (premptive analgesia), основанная на сочетанном использовании анальгетиков периферического и центрального действия, начиная с этапа премедикации (Осипова Н.А., 1998).

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Болезнь Педжета, рак Педжета молочной железы – что это такое? Рак Педжета – симптомы, диагностика, лечение, прогноз

После торакальных операций повышения анальгетического и антистрессового эффектов послеоперационного обезболивания достигают путем сочетанного применения мощного опиоида длительного действия бупренорфина (сангезика) с анальгетиками периферического действия — ингибиторами ПГ (кетопрофен, кеторолак, диклофенак) и К (контрикал или его аналоги), применяемыми по принципу pre-emptive analgesia (см. табл. 4.1).

При такой тактике послеоперационного обезболивания исключается развитие осложнений, связанных с применением морфина и его аналогов, поскольку бупренорфин в применяемых сниженных дозах не дает опасных побочных эффектов.

Преимуществом такой тактики послеоперационного обезболивания является также отсутствие послеоперационных тромбоэмболических осложнений благодаря реологическим свойствам нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Гепарин в этих случаях не назначают.

Противопоказаниями или ограничениями к применению НПВП являются язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, геморрагические проявления, тяжелые нарушения функции почек. В этих случаях НПВП не назначают, он может быть заменен другим анальгетиком периферического действия (анальгин, баралгин, парацетамол) в терапевтической дозе.

Обеспечив пациенту адекватное обезболивание, не дающее тяжелых побочных эффектов, можно проводить сеансы дыхания с сопротивлением на выдохе для профилактики послеоперационных ателектазов и пневмоний, сеансы дыхательной гимнастики и вибромассажа грудной клетки для лучшего отхождения мокроты, ингаляционную терапию.

При переводе торакального больного из отделения интенсивной терапии врач-реаниматолог вносит в историю болезни рекомендации по дальнейшему проведению антибактериальной и респираторной терапии, обезболивания и др.

Соблюдение всего комплекса мер по подготовке к операции, проведению анестезиологического пособия и послеоперационной интенсивной терапии повышает безопасность хирургического лечения больных раком легкого и предотвращает возникновение осложнений.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.

Неважно, удалено ли легкое полностью или его часть: восстанавливаться придется долго и нелегко. И это связано с несколькими факторами. Первый: реабилитация после сложного хирургического вмешательства.

Второй фактор тяжелой реабилитации после операции при любых типах рака легких связан с часто развивающимися осложнениями. Это гнойные явления, сепсис, проблемы с формированием культи бронха, образование свищей.

onkop_t4.1.jpg

И третий фактор: трудности с дыханием. Пациенту будет непривычно особенно первое время: даже если в палате свежо, воздуха будет как будто бы не хватать. Со временем к этому привыкают, но активно заниматься спортом, особенно легкой атлетикой, уже не получится.

Для восстановления после удаления легкого необходимо соблюдать диету, избегать пассивного курения и периодически выезжать на свежий воздух. При возможности даже лучше сменить климат на более благоприятный.

Если это не море, то хотя бы деревня или провинциальный город без промышленных объектов. Также следует регулярно выполнять комплекс дыхательных упражнений, которые помогут приспособиться к новой жизни с одним легким.

Традиционное вмешательство

Операции на лёгких бывают необходимы при следующих заболеваниях:

  • врождённых патологиях дыхательной системы,
  • травмах,
  • развитии злокачественных новообразований,
  • туберкулёзе,
  • кистах,
  • паразитарных болезнях,
  • инфаркте лёгкого,
  • эмфиземе,
  • спаечных процессах,
  • воспалениях (плеврите, пневмонии, эмпиеме плевры),
  • наличии инородных тел в органе,
  • трансплантации,
  • ателектазе (очаговом спадании паренхимы лёгкого),
  • бронхоэктазе (необратимом расширении участков бронха).

Вмешательство имеет ряд осложнений и рисков, поэтому проводится в случае крайней необходимости.

Заражение туберкулёзом происходит при длительном контакте с носителем инфекции. Восприимчивость к заболеванию повышается при нарушении функций иммунной системы. Опухоли развиваются преимущественно у курильщиков, людей, работающих на вредном производстве, жителей мегаполисов.

При традиционной методике проводится торакотомия – вскрытие грудной клетки. Операция полостная, делается под общим наркозом. Предварительно проверяют переносимость пациентом наркоза, чтобы избежать гибели больного от анафилактического шока. Иногда для облегчения доступа к лёгким может понадобиться удаление нескольких рёбер.

Перед удалением органа или его части на крупные сосуды и бронх накладывают лигатуры. Затем хирург отделяет корень лёгкого, обрабатывает рану антисептиком. Вместе с лёгким удаляют лимфатические узлы и жировые ткани.

Формируется культя бронха. Для того чтобы проверить герметичность наложенных швов в лёгкие под высоким давлением, нагнетается воздух. Большое значение имеет размер культи – если она слишком длинная, возникает риск нагноения и развития воспалительных процессов.

Операции при помощи современных методик менее длительны и малотравматичны. Используются лазерная хирургия, радиохирургия, разрушение частей органа с помощью низких температур. Для доступа к поражённым участкам делается небольшой надрез, в который вводится видеокамера.

С её помощью хирург наблюдает за своими действиями. Операцию делают без подключения лёгких к системе искусственной вентиляции, больной дышит самостоятельно. Послеоперационный период при малоинвазивном вмешательстве более короткий по сравнению с традиционными методами.

Пневмолиз – иссечение спаек, мешающих расправлению органа. Образование спаек происходит при опухолях, туберкулёзе, заболеваниях почек, нагноительных процессах, фибринозном плеврите. Чаще всего вмешательство проводится при кавернозном туберкулёзе, в случаях, когда размер каверны не превышает 3-х см.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Хоспис или возможное лечение рака 4 стадии

Пневмотомия – вскрытие гнойных очагов или абсцессов. Процедура показана при туберкулёзе, опухолях, гнойном плеврите. Операция не избавляет от заболевания, но помогает облегчить состояние больного. Она проводится в случаях, когда радикальное вмешательство невозможно.

Операции не делают при следующих противопоказаниях:

  • прорастании опухоли в пищевод, сердечную сумку, аорту, верхнюю полую вену;
  • множественных метастазах в противоположное лёгкое, почки, печень, лимфатические узлы и другие органы;
  • анемии;
  • снижении функциональной активности костного мозга;
  • спазмах в области груди, позвоночника, верхних конечностей;
  • острой коронарной недостаточности;
  • инфаркте миокарда, перенесённом менее 6 месяцев назад;
  • гипертонии;
  • туберкулёзе почек;
  • амилоидозе;
  • параличе горлового или диафрагмального нерва;
  • склерозе лёгочных артерий;
  • кахексии.

С осторожностью удаление органа проводят у пожилых людей с лишним весом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Существуют также относительные противопоказания к вмешательству, при которых хирурги в каждом конкретном случае сопоставляют предполагаемую пользу для больного и возможные последствия.

Абсолютные онкологические противопоказания к операции на легком при раке: множественные морфологически подтвержденные

в лимфатических узлах (шейных, подмышечных и др.) или внутренних органах и тканях (плевра, печень, почки, надпочечники и др.); обширное прорастание опухоли или метастазов в аорту, верхнюю полую вену, пищевод и противоположный главный бронх; специфический плеврит с опухолевой диссеминацией по плевре.

Следовательно, нерезектабельным является рак легкого с распространенностью опухолевого процесса, соответствующей Т4, и/или N3, и/или M1.

Серозная жидкость в плевральной полости, распространение опухоли на перикард, блуждающий и диафрагмальный нервы, иногда на пищевод, грудную стенку, поражение главного бронха, трахеи не являются абсолютными противопоказаниями к оперативному вмешательству, поскольку расширенная и комбинированная операция, иногда в сочетании с лучевой или медикаментозной противоопухолевой терапией в ряде случаев дает удовлетворительные результаты.

Синхронное выявление солитарного метастаза в головном мозге или надпочечнике (IV стадия) также не считают абсолютным противопоказанием к операции.

Согласно результатам медиастиноскопии и диагностической парастернальной медиастинотомии, неоперабельными следует считать больных раком легкого, у которых выявляют опухолевое поражение средостения с неподвижными, «вколоченными» конгломератами пораженных метастазами лимфатических узлов, обширное первичное или вторичное прорастание опухолью верхней полой вены или аорты, метастазы в контралатеральных лимфатических узлах, опухолевую инфильтрацию клетчатки средостения.

При мелкоклеточном раке легкого неоперабельными являются больные, у которых выявляют метастазы во внутри-грудных средостенных лимфатических узлах (N2). Исключение составляют больные с осложненным течением заболевания (кровотечение, абсцедирование в зоне ателектаза и др.), которым операцию производят по жизненным показаниям.

В последние годы таких больных оперируют после неоадъювантной химиотерапии (2-3 курса) или химиолучевого лечения в случае полного или частичного эффекта.

1) сердечную недостаточность II и III степени, вызванную различными заболеваниями сердца; 2) выраженные органические изменения в сердце, выявляемые при обычном исследовании и на ЭКГ; 3) декомпенсацию дыхания, проявляющуюся одышкой в покое, выраженной гипоксемией и снижением показателей функции внешнего дыхания (ниже 40% должных);

Перечисленные противопоказания имеют относительный характер. Обнаружение на ЭКГ даже выраженных изменений, связанных с коронарокардиосклерозом, перенесенный в прошлом инфаркт миокарда не являются абсолютными противопоказаниями к хирургическому лечению.

Современные возможности анестезиологии и интенсивной терапии позволяют преодолеть также нарушения функции других органов и систем, особенно при адекватной предоперационной подготовке. У больных с сопутствующей патологией подготовку расценивают как успешную, если категория операционного риска уменьшается по классификации В.А.

Возраст сам по себе не может быть противопоказанием к операции. Следует учитывать общее состояние больного и функциональные показатели основных систем организма. Только наличие сопутствующих заболеваний, которые относят к «функциональной неоперабельности», является основанием для отказа от операции.

Во многих клиниках мира все чаще оперируют больных раком легкого старше 70 лет. Наш опыт хирургического лечения более 200 таких больных показал, что непосредственные и отдаленные результаты у них почти идентичны таковым у пациентов более молодого возраста.

Отказывать больному раком легкого в хирургическом лечении на основании совокупности отягчающих обстоятельств можно лишь после стационарного обследования и лечения сопутствующих заболеваний. Отказ от операции с чисто онкологических позиций должен быть серьезно мотивирован.

Этот вопрос необходимо решать с обязательным участием торакального хирурга, имеющего опыт лечения рака легкого. Обязательно также морфологическое подтверждение распространенности опухолевого процесса, что возможно в специализированном учреждении.

Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: