Ретромаммарный мастит

Общие сведения

Мастит — воспаление ткани молочной железы. Мастит возникает в результате инфицирования молочной железы бактериями. Проявляется набуханием железы, увеличением в размере, болезненности и повышении чувствительности, покраснением кожи и повышением температуры.

Заболеваемость маститом среди кормящих матерей колеблется в пределах от 1% до 16% в зависимости от региона. В среднем этот показатель равен 5% кормящих женщин, и меры по снижению заболеваемости на протяжении последних лет пока что малоэффективны. Подавляющее большинство (85%) женщин, заболевающих маститом – первородящие (или впервые осуществляющие грудное вскармливание). Это связано с более высокой частотой развития застоя молока в связи с неумелым сцеживанием. Женщины старше тридцати, которые не впервые кормят грудью, заболевают маститом, как правило, в результате пониженных защитных свойств организма в связи с тем или иным сопутствующим хроническим заболеванием. В таких случаях симптоматика мастита сопровождается клиническими проявлениями основного заболевания.

Мастит

Мастит

Классификация

Мастит различают по характеру имеющегося воспалительного процесса: серозный, инфильтративный, гнойный, абсцедирующий, гангренозный и флегмонозный мастит. Серозный, инфильтративный и гнойный маститы представляют собой последовательные стадии воспалительного процесса в ткани железы от образования набухшего участка серозного воспаления, до формирования инфильтрата и развития гнойного процесса.

При абсцедирующем мастите гнойный очаг локализован и ограничен, флегмонозный мастит характеризуется распространением гнойного воспаления по ткани железы. При продолжительном течении или ослабленных защитных силах организма воспаленные ткани железы некротизируются (гангренозный мастит). Выделяют клинические виды мастита: наиболее распространенный — острый послеродовой мастит, плазмоклеточный мастит и мастит новорожденных.

Различают острые и хронические маститы. Воспалительным процессом может поражаться преимущественно паренхима молочной железы (см.)— паренхиматозный М. или интерстиций молочной железы — интерстициальный М.

Однако разграничить эти формы на основании клин, данных практически не представляется возможным, тем более что чаще всего они комбинируются друг с другом.

Для практических целей наиболее приемлема клин, классификация острых маститов В. И. Стручкова (1967), который делит М. с учетом течения воспалительного процесса на серозный (начальный) М.

, острый инфильтративный М., абсцедирующей М., флегмонозный М., гангренозный М. В группе хронических М. различают гнойную и негнойную формы. Хронический гнойный М.

относительно редок, он является чаще всего следствием неправильно леченного острого; в исключительно редких случаях возможно развитие первично-хронического М.

К негнойной форме относят плазмоклеточный перидуктальный хронический М. Выделяют также специфический редко встречающийся М.— туберкулезный, сифилитический (см. Молочная железа).

Различают несколько видов этого заболевания, которые отличаются друг от друга течением, симптомами и способами лечения. Послеродовой (лактационный) мастит делится на несколько стадий, которые также являются видами мастита

Фиброзный мастит

Возникает на почве других видов мастита. Представляет собой нарушение гистологической структуры железы. Из-за возникновения патологий клеток молочной железы формируется фиброзная, то есть, соединительная ткань, которая постепенно разрастается. В железе появляются уплотнения.

Если женщина страдает гинекологическими заболеваниями, то шанс заболеть фиброзным маститом очень велик.

Это заболевание имеет бактериальное происхождение и чаще всего развивается не в период кормления грудью. Нелактационный мастит возникает в период гормональных перемен в организме, что способствует снижению иммунитета, и, как следствие, ведет к болезням молочных желез. Нелактационный мастит часто переходит в хроническую форму.

Мастит у беременных

Это заболевание которое встречается очень редко, но требует незамедлительвых действий.

Развитие заболевания может быть односторонним и двусторонним. Мастит молочной железы может быть инфекционным и неинфекционным. Течение заболевания чаще всего острое, очень редко хроническое.

У женщины, которая страдает иммунодифицитными заболеваниями или эндокринными болезнями, становится очень обширным и поражает всю молочную железу. Его течение ускоряется и очень быстро переходит в острые формы.

Хронический мастит

Встречается очень редко. Возникают ограниченные очаги воспалительных процессов с плохим оттоком. Чаще всего так бывает в случае неправильно проведенного или незаконченного лечения антибактериальными препаратами.

Обычно это заболевание развивается вслед за лактостазом.

Лактостаз – это застой молока в молочных железах.

Заболевание развивается в 3 стадии:

  1. Серозная стадия. Из-за постоянного застоя молока у женщины ухудшается общее самочувствие. Первые проявления: отекает сосок и возникает напряжение во всей молочной железе. Температура растет до 38-39 градусов, начинается озноб, слабость. Характерны боли в области молочных желез. Если температура сразу же снижается и общее состояние улучшается – это лактостаз. Еще одним способом отличить эти 2 состояния является мониторинг температуры тела со стороны воспалительного процесса и со здоровой стороны. Температура тела с воспаленной стороны будет значительно выше, чем со здоровой. Общий анализ крови показывает лейкоцитоз и повышение скорости оседания эритроцитов.
  2. Инфильтрационная стадия. Боль становится еще более выраженной. Даже при легком прикосновении возникает острая боль. Симптомы из предыдущей стадии либо полностью сохранены, либо усиливаются. Общее состояние ухудшается и возникает слабость, вялость. Температура тела стабильно повышена и скачков не наблюдается. Возможно покраснение кожных покровов в районах воспаления и появление уплотнений. Возникает головная боль и общая слабость. Картина крови показывает еще больший лейкоцитоз.
  3. Гнойная стадия. Это самая тяжелая стадия заболевания, которая характеризуется появлением сильного покраснения кожных покровов на месте уплотнений. Появляется ярко выраженный отек молочной железы и усиливаются боли. Температура тела у кормящим мам значительно повышается и становится 39-40 градусов. Возможны резкие перепады температуры, когда она резко снижается до нормальной или немного повышенной, а затем вновь повышается до очень высоких показателей. При этом, симптомы лихорадки также становятся более выраженными. Повышается потливость и озноб становится очень сильным. Ярко выражена интоксикация. Появляются позывы к рвоте, сильная тошнота и пропадает аппетит. Гнойный мастит очень легко выявить при помощи процедуры УЗИ. Также, можно воспользоваться методом биопсии. Маммография и компьютерная томография также прекрасно выявляют это заболевание.

При продолжительном отсутствии лечения образуется флегмона, лечение которой проводится только оперативными методами.

Стадии мастита перетекают одна в другую, поэтому не всегда легко определить, какая конкретная стадия на данный момент имеет место.

Скрытый мастит

Он проявляется сильным расстройством функций молочной железы. Скрытый мастит характеризуется повышенным содержанием кальция и калия в молоке. Протекает без симптомов.

Дородовый мастит

Ретромаммарный мастит

Связан с различным патологическими процессами в женском организме, а также с эндокринными заболеваниями.

Классификация маститов очень разнообразна. Она позволяет легко выявить, какой именно вид нелактационного или лактационного мастита поразил женщину.

Причины мастита

Абсцессы молочной железыЧаще всего мастит вызывается стафилококковой инфекцией. Но при имеющемся в организме женщины источнике бактериальной флоры (инфекции дыхательной системы, ротовой полости, мочевыводящих путей, половых органов) мастит может вызываться ей. Иногда молочная железа инфицируется кишечной палочкой. Бактерии попадают в молочную железу с током крови и по млечным протокам.

Чаще всего мастит развивается как результат продолжительного патологического лактостаза (застоя молока в железе). При длительном отсутствии оттока молока из какой-либо области молочной железы там формируется благоприятная среда для размножения бактерий, развивающаяся инфекция провоцирует воспалительную реакцию, лихорадку, нагноение.

Причинами этой болезни могут быть, как внешние факторы, так и внутренние. Большая часть всех маститов – инфекционного происхождения. Но инфекции могут быть, как изнутри, так и извне.

Внутренние хронические заболевания, такие как половые инфекции, инфекций верхних дыхательных путей, зубные инфекции и т. д. – дают толчок к развитию патогенной флоры в груди.

Основными причинами мастита у кормящей матери являются:

  1. Лактостаз. Наиболее часто встречаемая причина. После родов грудь увеличивается в объёмах, при этом, ребенок еще не слишком часто берет ее, поэтому происходит застой молока при редком кормлении грудью. Либо, если количество вырабатываемого молока превышает объем оттока.
  2. Мастит у кормящей матери возникает при неполном опорожнении груди при кормлении. Ребенок не всегда съедает все молоко, поэтому некоторое его количество остается и застаивается, формируя пробки. Чтобы избежать этого женщине необходимо сцеживаться.
  3. Возникновение трещин соска, через которые происходит заражение инфекцией. Причинами возникновения трещин может быть недостаток витаминов, неправильное вскармливание, молочница.
  4. Мама не соблюдает простейшие правила гигиены. При этом появляется целый спектр сопутствующих заболеваний, которые приводят к многочисленным воспалительным процессам в организме матери.
  5. Переохлаждение. Температурный режим для матери и ребенка всегда поддерживают на высоком уровне. Снижение температуры приводит к необратимым последствиям для молочных желез, что и вызывает мастит после родов.
  6. Травмы молочной железы. При сильных ударах возникают гематомы. Появляется мастит грудной железы.
  7. Рубцы и шрамы, присутствующие на груди. Под ними формируются небольшие полости с фиброзной тканью, которые хорошо подходят для развития инфекционной флоры
  8. Осложнения после родов, связанные с гнойными инфекциями. Возбудители инфекционных заболеваний распространяются по всему организму и грудь не становится исключением.
  9. Неправильное расположение ребенка во время прикладывания к груди. Это приводит к затрудненному кормлению, травмам. В результате этого возникает мастит груди.
  10. Мастопатии груди. Предшествующие заболевания молочных желез часто приводят к маститам.
  11. Нестандартные соски. Такие, как вытянутые, плоские или очень крупные соски приводят к травмам, затруднению оттока молока и застою. Мастит у женщин часто возникает именно по этим причинам.

Этиология и патогенез

Возбудителем М. чаще всего является стафилококк. По данным В. К. Гостищева, у 82% больных при посеве гноя стафилококк выделен в чистом виде, у 11%— в ассоциациях с кишечной палочкой и стрептококком, у 3,4%—высеяна кишечная палочка в монокультуре, у 2,4% выделен стрептококк; редко встречаются протей, синегнойная палочка, грибки.

Источником инфекции являются носители возбудителей и больные со стертыми формами гнойно-воспалительных заболеваний из числа окружающих лиц, от которых микробы распространяются с пылевыми частицами, через предметы ухода, белье и др. Б. Л. Гуртовой и 3. П.

Гращенкова (1973), Лошонци (D.Loschonzi, 1978), Альтманн (P.Altmann) с соавт. (1975) первостепенное значение в возникновении М. придают внутрибольничной инфекции.

Входными воротами инфекции являются чаще всего трещины сосков. Возможно и интраканаликулярное проникновение инфекции при кормлении грудью или сцеживании молока;

реже встречается распространение инфекции гематогенным и лимфогенным путями из эндогенных очагов инфекции. Наличие патогенных бактерий на коже и сосках матери, а также в ротовой полости ребенка не всегда приводит к М.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Профилактика мастита при вскармливании грудью

Благоприятствующими моментами для развития заболевания являются ослабление организма матери сопутствующими заболеваниями, снижение иммунобиол. реактивности ее организма, тяжело протекающие роды, особенно первые, с крупным плодом, различные осложнения послеродового периода.

Существенным фактором, способствующим заболеванию М., является нарушение оттока молока с развитием лактостаза, что нередко наблюдается в связи с недостаточностью млечных протоков у первородящих, неправильным строением сосков и нарушениями функц, деятельности молочной железы.

При попадании микробов в расширенные млечные протоки молоко свертывается, стенки протоков отекают, что усугубляет застой молока, повреждается эпителий протоков.

Патологическая анатомия

Рис. 1. Схематическое изображение наиболее частой локализации абсцессов в молочной железе: 1 — абсцесс подкожной клетчатки молочной железы; 2 — субареолярный абсцесс; 3 — интрамаммарный; 4 — ретромаммарный.

Воспалительный процесс может ограничиться воспалением млечных протоков, к-рое сопровождается выделением молока с примесью гноя, или воспалением желез околососкового кружка.

При переходе процесса на ткань железы и его прогрессировании могут последовательно наблюдаться фазы серозного и гнойного воспаления, нередко с выраженными деструктивными изменениями.

Заканчивается процесс репаративной фазой. В фазе серозного воспаления ткань железы пропитана серозной жидкостью, отмечается скопление лейкоцитов вокруг сосудов.

Ретромаммарный мастит

При прогрессировании воспалительного процесса серозное пропитывание сменяется диффузной гнойной инфильтрацией паренхимы молочной железы с мелкими очагами гнойного расплавления, которые в последующем сливаются, образуя абсцессы.

Последние вследствие резкого истончения междольковых перегородок, обусловленного воспалительным процессом и увеличением секреторного аппарата во время лактации, могут сливаться, прорываться в подкожную клетчатку или в ретромаммарное пространство.

Наиболее частая локализация гнойников при М. показана на рисунке 1. В редких случаях при гнойном М. вследствие вовлечения в воспалительный процесс сосудов и тромбирования их наступает некроз отдельных участков железы, развивается гангренозная форма М.

После вскрытия и опорожнения гнойника при гангренозной форме М. и удаления секвестров ткани молочной железы начинается процесс пролиферации. Образуется грануляционная ткань, а затем наступает рубцевание.

В основе хронического гнойного М. лежит образование мелких абсцессов с выраженной индурацией окружающих тканей. При плазмоклеточном М. выявляются инфильтраты с большим количеством блуждающих плазматических клеток вокруг млечных протоков.

Симптоматика

Симптомы мастита у кормящей матери разнообразны и зависят от стадии развития заболевания и его продолжительности. Все начинается с повышения температуры и ухудшения общего состояния женщины. Далее симптомы мастита развиваются последовательно.

Признаки мастита:

  • огрубение груди. Грудь теряет прежнюю эластичность, и кожа становится грубой;
  • отек молочной железы. Болезнь мастит лактационный в первую очередь приводит к отечности за счет застоя молока;
  • повышение температуры тела. На первых этапах повышение температуры тела незначительно, но стабильно;
  • скачки температуры. После стабильной фазы повешения температуры следуют резкие смены. От очень высокой до нормальной;
  • появление уплотнений на молочной железе, которые легко прощупываются;
  • покраснение кожных покровов в воспаленных частях и болезненность при прикосновении;
  • сосок воспаляется вместе с кружком вокруг. Воспалительный процесс в первую очередь касается нежной ткани соска;
  • симптомы общей интоксикации. Обычно это повышенное потоотделение, тошнота, рвота;
  • появление сильных болей в самой груди. Из-за застоя и отека напряжение в груди растет и это вызывает боли;
  • кормление сопровождается болью. Сцеживание также болезненно;
  • кровянистые выделения с молоком. Сосуды внутри груди лопаются и в молочные протоки попадает кровь.

Признаки гнойного мастита у кормящих:

  • в молоке появляется гной. В период активного развития инфекционного процесса появляются гнойные массы, которые и попадают в молоко;
  • мастит у кормящей мамы усиливает интоксикационные процессы. Рвота становится постоянной;
  • температура перестает резко менять свои показатели и становится стабильно высокой. В районе 40 градусов;
  • флюктуация. Под кожей собирается жидкий гной, из-за которого происходит колебание кожного покрова;
  • формируются флегмоны;
  • кожа груди краснеет и начинает блестеть;
  • со временем появляются пятна синего цвета, похожие на синяки;
  • подмышечные лимфоузлы сильно увеличиваются.

Если своевременное лечение не проводится, то заболевание начинает распространяться на область всей грудной клетки и приводит к септическим заражениям, осложнения мастита опасны для жизни молодой мамы.

Хронический мастит и его симптомы возникают из-за неправильного лечения острой формы заболевания:

  • в тканях груди со временем образуются очаги абсцессов, которые становятся больше и плотнее. Постепенно ткань вокруг становится твердой;
  • вокруг гнойной полости формируется фиброзный валик;
  • температура остается стабильно нормальной или немного ниже нормы;
  • происходит увеличение подмышечных лимфоузлов;
  • боль в груди слабо выражена, а кожные покровы слегка красного цвета;
  • сосок выделяет серозную жидкость. Случается, с кровяными вставками.

Нелактационный мастит почти полностью повторяет симптомы хронического.

  • слабая боль в области груди;
  • температура повышается до показателя в 37,5 градусов, либо остается нормальной;
  • появляются уплотнения;
  • грудь приобретает красноватый оттенок.

Нелактационный мастит часто переходит в хроническую форму, которая дает рецидивы примерно раз в полгода.

Острый послеродовой мастит – это чаще всего воспалительное осложнение лактостаза у кормящих матерей. Иногда развивается без предшествования выраженных признаков застоя молока. Проявляется появлением болезненного уплотнения в молочной железе, покраснением и увеличением температуры кожи в области уплотнения, лихорадкой и общими симптомами интоксикации. При прогрессировании боль усиливается, грудь увеличивается, становится горячей на ощупь. Кормление и сцеживание резко болезненно, в молоке может обнаруживаться кровь и гной. Гнойный мастит часто прогрессирует с развитием абсцесса молочной железы.

Плазмоклеточный мастит представляет собой редкое заболевание, развивающееся у неоднократно рожавших женщин старшего возраста после прекращения лактации. Характеризуется инфильтрацией плазматическими клетками тканей под соском и гиперплазией эпителия выводящих протоков. Такой мастит не нагнаивается и имеет некоторые общие внешние черты с раком молочной железы.

Мастит новорожденных – довольно часто возникающее состояние у детей обоих полов, проявляется набуханием молочных желез, выделениями при надавливании на них (как правило, является результатом остаточного действия половых гормонов матери). При развитии острого гнойного воспаления и образовании абсцесса производят хирургическую санацию гнойного очага, но чаше всего симптоматика стихает через три-четыре дня.

Клиническая картина

Начальную форму острого М. следует отличать от острого застоя молока, который часто предшествует воспалительному процессу. Однако в практическом плане не лишено основания мнение С. Б.

Рафалькеса, который рекомендует считать всякое нагрубание молочных желез, протекающее с повышением температуры, серозной формой М. При остром застое молока появляется чувство тяжести и напряжения в железе, к-рое постепенно усиливается.

В одной или нескольких дольках соответственно застою пальпируется уплотнение с четкими границами, подвижное, безболезненное; молоко выделяется свободно, сцеживание безболезненное и приносит облегчение.

Общее состояние страдает мало. Температура тела повышена незначительно, клин, анализ крови нормальный, при исследовании секрета молочной железы отклонений не определяется.

Ретромаммарный мастит

При проникновении в железу гноеродных микробов через 2—4 дня развивается серозный М. Заболевание начинается остро с озноба, повышения температуры, потливости, слабости, разбитости, резких болей в молочной железе.

Железа увеличена, пальпация ее болезненна, инфильтрат определяется нечетко. Сцеживание молока болезненно и не приносит облегчения. Количество лейкоцитов в крови повышается до 10— 12 тыс.

в 1 мкл, РОЭ ускорена до 20—30 мм/час. При отсутствии или неправильном лечении через 2—3 дня начальная форма М. может перейти в инфильтративную, к-рая характеризуется большей выраженностью клин, признаков воспаления, тяжестью общего состояния больной.

Рис. 2. Молочные железы больной при правостороннем гнойном мастите: правая молочная железа деформирована за счет выбухания инфильтрата, левая железа нормальная.

Переход серозного М. в инфильтративный, а затем в гнойный происходит быстро, в течение 4—5 дней, и характеризуется усилением общих и местных симптомов воспаления, более выраженными признаками интоксикации.

Температура держится постоянно на высоких цифрах или принимает гектический характер. Гиперемия кожи пораженной железы усиливается, инфильтрат в железе увеличивается (рис.

При флегмонозном М. повышение температуры тела до 40° нередко сопровождается ознобом; молочная железа резко увеличивается, кожа становится отечной, блестящей, гиперемированной, с синюшным оттенком.

Рано возникает регионарный лимфаденит. Крайне тяжелое состояние больных наблюдается при гангренозной форме М.: температура повышается до 40—41°, пульс учащается до 120—130 в 1 мин.;

Молодая женщина

молочная железа резко увеличена, кожа отечная, с пузырями, наполненными геморрагическим содержимым, с участками некроза. Отечность распространяется на окружающие ткани.

В современной клин, практике отмечается ряд особенностей лактационного М.: 1) более позднее начало, преимущественно после выписки женщины из родильного дома (так наз.

запоздалый, отсроченный М.), причем у 10—15% больных первые признаки заболевания появляются через 4 нед. после родов; 2) преобладание инфильтративно-гнойных форм М.

, которые, по нек-рым данным, наблюдаются в 2/3 случаев и протекают в виде диффузной или узловой формы. Чаще наблюдается диффузная форма с развитием выраженного инфильтрата и пропитыванием тканей гноем (как пчелиные соты) без четкого абсцедирования.

При узловой форме образуется изолированный округлый инфильтрат; 3) более тяжелое и длительное течение гнойных форм М.; 4) возможность развития наряду с типичными формами острого М.

стертых субклинических форм, характеризующихся слабой выраженностью и даже отсутствием отдельных признаков воспалительного процесса, несоответствием клин, проявлений истинной тяжести поражения.

При хрон, течении гнойного М. клин, проявления выражены нерезко. Отмечается увеличение молочной железы и умеренная болезненность ее, иногда регионарный лимфаденит с субфебрильной, а по временам — высокой температурой;

при поверхностном расположении воспалительных очагов появляется гиперемия кожи. Плазмоклеточный М. имеет подострое начало. Появляются разлитая гиперемия, отек и болезненность кожи ближе к соску и околососковому кружку, субфебрильная температура, увеличенные подмышечные лимф. узлы.

Гиперемия, отек и болезненность кожи проходят через несколько дней. Соответственно участку гиперемии остается плотный, без четких границ, болезненный инфильтрат, иногда отмечаются втяжение соска и серозные выделения из него; пальпируются увеличенные подмышечные лимф. узлы.

Осложнения

Женщина у врача

Течение М. может осложняться лимфангиитом (см.), лимфаденитом (см.) и редко сепсисом (см.). После вскрытия (особенно самопроизвольного) гнойника иногда могут образовываться молочные свищи, которые закрываются самостоятельно, но в течение длительного времени.

Диагностика мастита

Лапароскопия(греч.
lapara живот skopeōнаблюдать, исследовать; синоним:
абдоминоскопия, вентроскопия,
перитонеоскопия и др.) — эндоскопическое
обследование органов брюшной полости
и малого таза.

Применяется в тех случаях,
когда с помощью современных
клинико-лабораторных, рентгенологических
и других методов не удается установить
причину и характер заболевания органов
брюшной полости.

Высокая информативность,
относительная техническая простота и
малая травматичность Л. обусловили ее
широкое распространение в клинической
практике, особенно у детей и лиц пожилого
и старческого возраста.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Какая грудь при мастите

Широко применяются
не только диагностическая Л., но и
лечебные лапароскопические методики:
дренирование брюшной полости, холецисто-,
гастро-, еюно- и колоностомия, рассечение
спаек, некоторые гинекологические
операции и др.

Показаниями для
диагностическойЛ. являются:
заболевания печени и желчных путей,
опухоли брюшной полости, подозрение на
острое хирургическое заболевание или
повреждения органов брюшной полости,
особенно при отсутствии сознания у
пострадавшего, асцит неясного генеза.

Показания для лечебнойЛ. могут возникнуть при механической
желтухе, остром холецистите и панкреатите,
состояниях, при которых показано
наложение свищей на различные отделы
желудочно-кишечного тракта (непроходимость
пищевода, челюстно-лицевая травма,
тяжелое поражение головного мозга,
опухолевая непроходимость привратника,
ожоги пищевода и желудка).

Противопоказаниямик Л. являются нарушения свертываемости
крови, декомпенсированная легочная и
сердечная недостаточность, коматозное
состояние, нагноительные процессы на
передней брюшной стенке, обширный
спаечный процесс брюшной полости,
наружные и внутренние грыжи, метеоризм,
выраженное ожирение.

Женщина у врача

Для Л. используют специальный
инструментарий:иглудля наложения пневмоперитонеума, троакар
с гильзой для прокола брюшной стенки,
лапароскоп, пункционные иглы, биопсийные
щипцы, электроды, электроножи и другие
инструменты, которые можно проводить
либо через манипуляционный канал
лапароскопа, либо через прокол брюшной
стенки.

Лапароскопы основаны на применении
жесткой оптики, оптические трубки их
имеют различные направления обзора —
прямое, боковое, под различными углами.
Разрабатываются фибролапароскопы с
управляемым дистальным концом.

Диагностическая Л. у взрослых может
быть проведена под местной анестезией;
все лапароскопические операции, а также
все лапароскопические манипуляции у
детей осуществляют, как правило, под
общей анестезией.

С целью профилактики
возможных кровотечений, особенно при
поражении печени, за 2—3 дня до
обследования назначают викасол, хлорид
кальция. Желудочно-кишечный тракт и
переднюю брюшную стенку готовят как
для полостной операции.

Первым этапом Л. является наложение
пневмоперитонеума.Брюшную полость пунктируют специальной
иглой (типа иглы Лериша) в нижней левой
точке Калька. В брюшную полость вводят
3000—4000см3 воздуха.

закиси азота или окиси углерода. В
зависимости от задачи исследования для
введения лапароскопа выбирают одну из
точек согласно схеме Калька, чаще всего
выше и левее пупка.

Скальпелем делают
разрез кожи длиной 1см, рассекают
подкожную клетчатку и апоневроз прямой
мышцы живота. Затем троакаром с гильзой
прокалывают переднюю брюшную стенку,
извлекают троакар, а через его гильзу
вводят лапароскоп.

Врач проводит обследование женщины

Осмотр брюшной
полости проводят последовательно справа
налево, осматривая правый латеральный
канал, печень, подпеченочное и надпеченочное
пространство, поддиафрагмальное
пространство, левый латеральный канал,
малый таз.

цирроз печени, метастатический,
острый воспалительный процесс,
некротический процесс и т.д. Для
подтверждения диагноза проводят биопсию
(чаще пункционную).

Широкое применение
находят различные лечебные процедуры,
выполняемые при Л.: дренирование брюшной
полости, микрохолецистостомия и др.
После окончания лапароскопии и извлечения
лапароскопа из брюшной полости удаляют
газ, кожную рану зашивают 1—2 швами.

Осложнениявстречаются редко. Наиболее опасны
инструментальная перфорация органов
желудочно-кишечного тракта, повреждение
сосудов брюшной стенки с возникновением
внутрибрюшною кровотечения, ущемление
грыж передней брюшной стенки.

Лапароскопия в гинекологии,как диагностическая, так и лечебная,
может быть произведена путем введения
лапароскопа через брюшную стенку или
через разрез в заднем своде влагалища
(кульдоскопия).

Показанием к экстренному
проведению Л. в гинекологической практике
может быть подозрение на трубную
беременность, пиосальнинкс, кисту или
апоплексию яичника, перфорацию матки
и т.д.

Руки женщины на груди

В плановом порядке проводят
Л. (кульдоскопию) при длительных болях
в малом тазу неясной этиологии, тяжелых
формах альгоменореи, не поддающейся
консервативной терапии общепринятыми
методами, при подозрении на пороки
развития внутренних половых органов и
др.

Противопоказания к Л., осуществляемой
через переднюю брюшную стенку, такие
же, как для Л., проводимой с целью
обследования органов брюшной полости.

Очаг воспаления в молочной железе определяется пальпаторно. Также отмечается увеличение (иногда умеренная болезненность при пальпации) подмышечных лимфоузлов со стороны пораженной груди. Нагноение характеризуется определением симптома флюктуации.

При проведении УЗИ молочных желез обнаруживается типичная картина воспаления молочной железы. Серозный мастит характеризуется сглаживанием эхографической картины дифференцированных структур железы, расширением млечных протоков, утолщением кожи и подкожной клетчатки. Инфильтрат в молочной железе выглядит как хорошо очерченная ограниченная зона сниженной эхогенности, при прогрессировании возникает картина «пчелиных сот». Хорошо визуализируется при УЗИ формирование абсцессов, и выявляются зоны некроза. Специфичность и достоверность методики достигает 90%.

Поскольку диагностика мастита, как правило, не вызывает сложностей, маммографию обычно не проводят. При сомнительной ультразвуковой картине для гистологического исследования берут аспират (тонкоигольная аспирационная биопсия молочной железы под контролем УЗИ). Для бактериологического исследования можно взять молоко из пораженной железы.

В случае вялого течения воспаления и в результате формирования вокруг него валика фиброзной ткани (сумкования очага) говорят о развитии хронического мастита. При этом клинические проявления обычно слабо выражены, но при пальпации определяется плотный малоподвижный, спаянный с кожей очаг.

Диагноз

Диагноз основывается на характерных данных клин, обследования. Проводится бактериол, исследование гноя, молока (причем из порайонной и здоровой молочной железы), а при высокой температуре и ознобе — исследование крови.

Электро-термометрия кожи показывает более высокую температуру (на 1—2°) над очагом поражения по сравнению с окружающими участками или на другой (здоровой) железе.

Острый М. иногда напоминает маститоподобную и рожеподобную форму рака (см. Молочная железа). При хронических (особенно плазмоклеточном) М. необходимо исключать наличие рака молочной железы, для чего дополнительно применяют рентгенол.

методы исследования (см. Маммография, Молочная железа), цитол, исследование пунктата из инфильтратов (см. Цитологическое исследование), термографию (см.), обязательное гистол, исследование удаленных тканей и т. п.

Лечение мастита

При малейшем подозрении на развитие воспаления в молочной железе необходимо срочно обратиться к врачу маммологу, поскольку в лечении этого заболевания очень важно своевременное выявление и незамедлительное принятие мер к устранению причины мастита и подавлению инфекционного процесса. Самолечение или затягивание с обращением к специалисту недопустимо, поскольку воспаление молочной железы склонно к прогрессированию, формированию нагноения и абсцедированию. В случае развития гнойного мастита необходимо оперативное лечение.

При выявлении мастита на стадии серозного воспаления или инфильтрата проводят консервативное лечение мастита. Назначается антибиотикотерапия с применением сильно действующих средств широкого спектра действия. Серозный мастит при этом, как правило, проходит через 2-3 дня, для рассасывания инфильтрата может потребоваться до 7 дней. Если воспалению сопутствует выраженная общая интоксикация, проводят дезинтоксикационные мероприятия (инфузия растворов электролитов, глюкозы). При выраженной избыточной лактации назначают средства для ее подавления.

Гнойные формы мастита, как правило, требуют хирургического вмешательства. Развившийся абсцесс молочной железы является показанием к экстренной хирургической санации: вскрытию мастита и дренированию гнойного очага.

Прогрессирующий мастит вне зависимости от его стадии является противопоказанием к дальнейшему вскармливанию (в том числе и здоровой грудью), поскольку грудное молоко, как правило, инфицировано и содержит токсические продукты распада тканей. Для ребенка патологически измененное грудное молоко может стать причиной развития дисбактериоза и расстройства функционального состояния пищеварительной системы. Поскольку терапия мастита включает антибиотики, кормление в этот период так же не безопасно для младенца. Антибиотики могут заметно повредить нормальному развитию и росу органов и тканей. Во время лечения мастита можно сцеживать молоко, пастеризовать и только после этого давать ребенку.

Показания к подавлению лактации: отсутствие динамики при серозном и инфильтративном мастите не протяжении трех суток антибиотикотерапии, развитие гнойной формы, сосредоточение воспалительного очага непосредственно под соском, имеющийся гнойный мастит в анамнезе матери, сопутствующие патологии органов и систем, значительно ухудшающие общее самочувствие матери.

Лечение проводят с учетом формы М.: при начальных формах (т. е. при отсутствии гнойного воспаления) это комплексное консервативное лечение, при гнойных — оперативное вмешательство.

Женщина у маммолога

При появлении признаков застоя молока предусматривается создание покоя железе, для чего ей придают возвышенное положение с помощью иммобилизующих повязок или лифчика, которые должны поддерживать, но не сдавливать железу.

Для улучшения опорожнения железы применяют физиотерапевтические процедуры, отсасывают молоко молокоотсосом; кормления грудью не прекращают, назначают окситоцин и но-шпу.

При серозном и инфильтративном М. применяют антибиотики (полусинтетические Пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины, Макролиды), сульфаниламиды (в сочетании с антибиотиками), инфузионную терапию (см.

) с введением плазмозаменителей, гемо-деза, белковых препаратов, солевых растворов; используют также средства, повышающие защитные силы организма (гамма-глобулин и др.).

В некоторых клиниках применяют ретромаммарные новокаиновые блокады с антибиотиками и протеолитическими ферментами. Для блокады используют 70—80-мл 0,5% р-ра новокаина, 500 000 ЕД мономицина пли канамицина и 10 мг трипсина или химотрипсина.

При застое молока для улучшения опорожнения железы применяют магнитное поле ВЧ и УВЧ в слаботепловой дозировке по 10—20 мин. ежедневно, облучение видимыми и инфракрасными лучами по 20 мин.

2 раза в день, на курс до 10—15 процедур. При серозной форме М. для вызывания обратного развития процесса применяют электрическое поле УВЧ или микроволны в слаботепловой дозировке по 10—15 мин.

, ультразвук в интенсивности 0,2—0,4 вт/см2 по 5—6 мин., УФ-облучение железы (2—3 биодозы), новокаин-электрофорез (2% р-р на 70% этиловом спирте) по 20—30 мин.

в сочетании с микроволнами или ультразвуком по 8—10 воздействий. При инфильтративной форме М. применяют те же физ. факторы, что и при начальной форме, но мощность и интенсивность воздействия увеличиваются.

После вскрытия абсцесса и удаления гноя для стимуляции роста грануляций применяют ультразвук, электрическое поле, УВЧ или микроволны; для стимуляции эпителизации — УФ-облучения в субэритемных и малых эритемных дозах.

Все процедуры проводят после опорожнения железы. При двустороннем процессе воздействие на железы проводят в один день поочередно. Иногда при тяжелом течении М.

Оперативное лечение

При остром и хрон, гнойном М. показана операция. Операцию выполняют под наркозом, лишь при небольших поверхностно расположенных гнойниках можно использовать инфильтрационную анестезию, дополненную ретромаммарной новокаиновой блокадой.

Пункционный метод лечения, в свое время широко практиковавшийся, так Hie как и небольшие разрезы тина «разрез-прокол», следует считать порочным и предпринимать его не рекомендуется.

При оперативном лечении острого М. должно отдаваться предпочтение широким и достаточно глубоким разрезам молочной железы, которые позволяли бы радикально удалить все некротизированные ткани и ликвидировать все скопления гноя.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Мастит лечить капустой

Следует помнить, что особенности анатомического строения молочной железы, слабо выраженная тенденция ее тканей к ограничению воспалительного процесса и их высокая реактивность обусловливают склонность к рецидивам и прогрессированию М.

Интрамаммарные гнойники вскрывают радиарными разрезами. Полость гнойника обследуют пальцем, разделяют перемычки. Гной удаляют, полость гнойника промывают р-ром перекиси водорода, осушают.

Затем края разреза разводят крючками и при хорошем освещении осматривают полость абсцесса, надавливая на железу. Если обнаружится сообщение гнойника с другим глубоко-расположенным абсцессом, то отверстие, из к-рого поступает гной, расширяют корнцангом.

Иссекают некротизированные ткани, не только секвестрированные, но и связанные с тканью железы, свисающие в полость абсцесса. Если условия для дренирования неблагоприятны (больших размеров полость, гнойные затеки), то делают дополнительные радиарные разрезы.

Полости гнойников дренируют с помощью резиновых трубок или полосок перчаточной резины. Если имеется несколько интрамаммарных абсцессов, каждый из них вскрывают отдельным разрезом и проводят активную аспирацию содержимого (см. Аспирационное дренирование).

Ретромаммарный и глубокорасположенные интрамаммарные абсцессы вскрывают из нижнего полуовального разреза Барденгейера: по нижней переходной складке рассекают кожу, подкожную клетчатку и проникают в ретромаммарное пространство, отслаивая железу от большой грудной мышцы.

Ретромаммарный мастит

При этом интрамаммарные гнойники вскрывают сзади. В полость гнойника вводят тампоны, дренажные трубки, рану зашивают до дренажей. Такой метод вскрытия гнойников позволяет избежать пересечения внутридольковых млечных протоков, обеспечивает хорошие условия для оттока гноя и отхождения некротизированных тканей, дает хороший косметический результат, поскольку после выздоровления остается малозаметный рубец, который прикрывается нависающей железой.

Некоторые авторы при локализованных формах острого М. и особенно при хроническом М. иссекают гнойный очаг в пределах здоровых тканей и накладывают глухой шов, оставляя тонкий дренаж для введения антибиотиков. Показана также активная комплексная терапия.

Лечение ран после вскрытия гнойника проводят с учетом фазы раневого процесса (см. Раны, ранения). Применение вторичных швов (см.) сокращает сроки лечения и улучшает косметические результаты операции.

К послеоперационным осложнениям могут привести оставление в железе мелких гнойников, некротизированных тканей, недостаточное дренирование полости абсцесса.

При негнойном (плазмоклеточном) М., если диагноз подтвержден цитологически, допустимо кратковременное противовоспалительное лечение мазевыми повязками, антибиотиками, изредка допустима рентгенотерапия (см.).

Ретромаммарный мастит

Если в течение 2 недель консервативное лечение неэффективно, необходима секторальная резекция молочной железы со срочным гистол, исследованием удаленных тканей.

Прогноз и Профилактика

Прогноз при своевременно начатом лечении М. благоприятный.

Профилактику начинают в женских консультациях задолго до родов. Основой профилактических мероприятий является повышение сопротивляемости организма беременной женщины к неблагоприятным влияниям родов и послеродового периода.

Важное место занимает санация эндогенных очагов инфекции, обучение женщин, особенно первородящих, правилам кормления ребенка грудью, уходу за молочными железами (см.

Беременность, Послеродовой период), закаливание организма, иммунизация стафилококковым анатоксином, УФ-облучение и т. д. Особое внимание нужно уделять беременным из группы «высокого риска» развития М., т. е.

имеющим в анамнезе М., гнойную инфекцию различной локализации, а также с мастопатией (см.), аномалией развития молочных желез, соска, с осложнениями беременности (см.).

Ретромаммарный мастит

Предупреждение родового травматизма, кровопотери, обезболивание родов, борьба с застоем молока, обработка сосков до и после кормления ребенка грудью, профилактика и своевременное лечение трещин сосков (см.

Молочная железа) входят в комплекс профилактических мероприятий. Учитывая значение госпитальной инфекции в развитии М., сан.-эпид, режиму стационаров в профилактике гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных и родильниц отводят чрезвычайно важное место.

К ним в первую очередь относятся своевременное выявление и санация бактерионосителей, тщательное выполнение сан.-гиг. требований при уходе за роженицами, регулярная влажная уборка, проветривание палат, использование бактерицидных ламп и т. д. (см. Внутрибольничные инфекции).

Правильное грудное вскармливаниеМеры профилактики мастита совпадают с мерами профилактики лактостаза, поскольку это состояние является предшественником мастита в подавляющем большинстве случаев.

Для профилактики застоя молока необходимо полное тщательное опорожнение молочных желез: регулярное кормление и последующее сцеживание остатков молока. Если ребенок наедается молоком их одной груди, в следующее кормление его сначала прикладывают к нетронутой в прошлый раз железе.

Не стоит позволять ребенку просто посасывать грудь для успокоения, без высасывания молока. Способствуют развитию воспаления молочной железы трещины на сосках, поэтому необходимо готовить соски к кормлению, тщательно соблюдать гигиенические правила (чистые руки, грудь), правильно прикладывать младенца к груди (ребенок должен захватывать ртом сосок целиком, вместе с ареолой).

Одной из профилактических мер развития мастита можно назвать своевременное выявление и санацию очагов инфекции в организме, однако стоит помнить, что общая антибактериальная терапия при лактации противопоказана.

Мастит новорожденных

Воспаление
молочной железы чаще наблюдается у
новорожденных
в период
физиологического набухания молочных
желез. Причиной гнойного
мастита
является инфицирование через выводные
протоки железы
или поврежденную
кожу при недостаточно
пряиипшш»
у^дде
зя
новорожденным.

Возбудителем является
золотистый стафилококк.
При развитии гнойного процесса отмечается
воспалительная инфильтрация железистой
ткани с образованием в ее дольках одного
или нескольких гнойников.

Заболевание
проявляется
увеличением размеров молочной железы,
ее уплотнением,
повышением местной температуры,
гиперемией» кожи и болезненностью.

Вскоре
появляется флюктуация
в отдельных участках
инфильтрированной
железы.
При этом может страдать и общее состояние:
ребенок беспокоен,
плохо сосет, повышается температура.

В случае поздней диагностики мастит
может перейти в флегмону грудной стенки.
Гнойный мастит особенно опасен для
девочек. При
тяжелых формах мастита гибнет часть
железь1^облитерируются
выводные протоки.

Дифференциальный
диагноз
проводят
в первую очередь с физиологическим
нагрубанием желез, при котором
отсутствуют все признаки
воспатения.

Лечение
в инфильтративной фазе заболевания
консервативное:
полуспиртовые
компрессы, физиотерапия.
При абсцедировании хирургическое
лечение
(разрезы в радиальном направлении,
отступя на 3-4 мм от околососкового
кружка над участком размягчения).

Рану
желательно не дренировать. Накладывают
повязку с гипертоническим раствором
(0,02% раствор хлоргексидина-биглюконата)
на 2-3 ч, заменяя ее затем мазевой.
Необходимо проведение курса антибиотико
— и физиотерапии.

При
расплавлении ткани железы в дальнейшем
могут развиться деформация и. асимметрия
ее роста, облитерация выводных протоков,
нарушение лактации у взрослых женщин.

При развитии гнойного расплавления
паренхимы показано оперативное
вмешательство; операцию целесообразно
выполнять под общим обезболиванием.
Цель операции — разрез и эвакуация гноя,
некрэктомия, обеспечение надежного
дренирования.

Операционные
разрезы: при субареолярном небольшом
гнойнике — разрез^ по
краю околососкового
поля, интрамаммарный абсцесс лучше
вскрывать радиарным
разрезом,
ретромаммарный — разрезом по субмаммарной
складка

При
небольших размерах гнойника возможно
иссечение его с прилегающими воспалительно
измененными тканями по типу секторальной
резекции с активным дренированием раны
двухпросветным дренажем и ушиванием
наглухо.

Мастит новорожденных наблюдается в первые недели жизни и часто совпадает с периодом физиол, нагрубания молочных желез, когда дольки железы увеличиваются в несколько раз.

Этиология и патогенез. Инфицирование гиперплазированных железистых элементов приводит к их воспалению. Возбудителем заболевания чаще всего является стафилококк.

Заражение, как правило, происходит контактным путем. При развитии гнойного процесса в железе в дольках образуются один или несколько гнойников. Из-за недоразвития капсулы железы воспалительный процесс редко огра-ничивается одной долькой и переходит на окружающие ткани, околососковых кружок, кожу и подкожную клетчатку.

Клиническая картина. Заболевание начинается остро. Молочная железа увеличивается, уплотняется, повышается местная температура, появляется гиперемия и припухлость околососковою кружка, а через 1 — 2 сут.— флюктуация.

Пальпация железы болезненна. Общее состояние ребенка ухудшается: появляется вялость, потеря аппетита, повышается температура тела. При отсутствии лечения воспалительный процесс может прогрессивно распространяться.

Осложнения — полная гибель ткани молочной железы и развитие флегмоны грудной клетки.

Лечение может быть консервативным и оперативным. В стадии воспалительной инфильтрации местно применяют согревающие компрессы, мазевые повязки, сухое тепло, УВЧ.

При абсцедировании показано оперативное лечение. Разрезы над участком флюктуации производят в радиарном направлении от околососкового кружка. Длина разреза не более 1 —1,5 см.

Рану на сутки дренируют тонкой резиновой полоской, накладывая на 2—3 часа повязку с гипертоническим р-ром хлорида натрия, заменяя ее затем мазевой. Проводят УВЧ-терапию, назначают антибиотики широкого спектра действия.

В неосложненных случаях на 3—5-е сутки улучшается общее состояние, нормализуется температура, к 7—8-му дню рассасывается инфильтрат и рана заживает. В случае осложнения М.

Прогноз при М. чаще благоприятный. Однако при значительном расплавлении железы в последующем у девочек может отмечаться асимметрия в развитии железы, облитерация млечных протоков, что в будущем может сказаться на лактации.

Библиография: Андрошина К. Н. и Стешин В. И. Лечение гнойных маститов, Труды 2-го Моск. мед. ин-та, т. 59, в. 15, с. 35, 1976; Ванина Л. В. и Ч у-м а к Т.

Диагностика и терапия субклиническом! стадии лактационного мастита, Акуш, и гинек., № 3, с. 48, 1973; В о й-но-Ясенецкий В. Ф. Очерки гнойной хирургии, с. 256, М., 1956; Гранат Л. Н.

Ретромаммарный мастит

Послеродовой мастит, Л., 1973, библиогр.; Гуртовой Б. Л. Современные принципы лечения послеродового мастита, Акуш, и гинек., № 11, с. 40, 1 979; Гуртовой Б. Л.

и Гра-щенкова 3. П. Клиника и лечение послеродового мастита, там же, № 8, с. 51, 1973; Д о л e ц к и й С. Я. и Ленюшкин А. PI. Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных, М.

, 1965, библиогр.; Кутушев Ф. X., Ли-бов А. С. иАндреевА. В. Лактационный мастит, Вестн, хир., т. 117, № 11, с. 116, 1976; Подляшук Л. Д. Рентгенотерапия, с. 36, М., 1957;

P а ф а л ь-к e с С. Б. Трещины сосков и лактационные маститы, М., 1951, библиогр.; Стручков В. И. Гнойная хирургия, с. 141, М., 1967; Фанарджян В. А., Адамян А. Г. иГригорян Г. Т.

Рентгенотерапия неопухолевых заболеваний малыми дозами излучения, Мед. радиол., т. 20, № 9, с. 12, 1975; Altmann Р. п. Eklund-Grell К. Zur Prophylaxe der Mastitis puerperalis, Geburtsh. u. Fra-uenheilk., Bd 35, S. 285, 1975; L e d e r W. J.

Infection in the female, Philadelphia, 1977; Marshall B. R., Hepper J. K. a. Z i r b e 1 С. С. Sporadic puerperal mastitis, J. Amer. med. Ass., v. 233, p. 1377, 1975;

В. К. Гостищев, Б. Л. Гуртовой, П. И. Толстых; Т. В. Красовская (дет. хир.).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: