МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Адаптивная иммунотерапия рака предстательной железы

В конце XX столетия к научным исследованиям в онкологии прибавилось открытие роли иммунной системы как среды, в которой при раковых заболеваниях нарушается антигенное постоянство.

Длительные споры о том, является иммунное нарушение причиной либо оно все-таки следствие заболевания, не закончились и к сегодняшнему дню.

В основе биологической терапии лежит восстановление иммунного равновесия путем введения иммунотропных препаратов, активирующих иммунную систему, а также перенос в организм больного клеток-эффекторов с противоопухолевыми функциями.

Усиливает терапевтическое воздействие на опухоль одновременное выделение полученных в биотехнологических условиях антиопухолевых препаратов — цитокинов, моноклональных антител и их конъюгатов.

Использование противоопухолевого потенциала иммунокомпетентных клеток, вводимых тем или иным путем в организм онкологического больного, получило название адаптивной иммунотерапии (от англ, to adopt — принимать). В понятие адаптивной биотерапии входят методы активной и пассивной иммунотерапии.

Вакцинотерапия, представляющая активную форму иммунотерапии, воздействует на систему иммунобиологического надзора, и включает неспецифические и специфические методы. Пассивный вид иммунотерапии предусматривает введение в организм пациента с диссеминированным раком простаты моно- или поликлональных антител, представленных преимущественно иммунокомпетентными клетками или их составными частями.

Поводом к оптимизму в достижении успехов в лечении метастазирующего рака предстательной железы служат разработки лечебного потенциала генной терапии. Рак простаты поддается внедрению в полном масштабе новых терапевтических форм аутоиммунитета — фактора, который был невообразим еще несколько лет назад.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

До 1995 г. считалось, что рак предстательной железы относится к классу опухолей, которые не способны приоритетно отвечать на проводимую иммунотерапию. Рак простаты рассматривался многими учеными в значительной мере как неиммуногенный тип опухоли.

Не было более яркого момента в биомедицинских исследованиях, чем разрушение существующего стереотипа, в борьбе терапевтическими иммунными ответами со злокачественными опухолями, предварительно отнесенными к разряду устойчивого иммунитета.

• в человеческом геноме таится приблизительно 100 тысяч генов, из которых более 500 —  уникальных сосредоточено в предстательной железе. Соответственно существует и более 500 потенциальных уникальных антигенов, что делает возможным проведение специфической иммунотерапии рака простаты, хотя и со сложным выбором;

• определенными рецепторами активации антиопухолевых элементов, клеток и стимуляторных молекул, которые представлены Т-лимфоцитарными субпопуляциями (CD4Th1, CD4Th2, CD8), нейтрофилами и эозинофилами;

• новыми мощными проводящими путями пептидных антигенов, недавно идентифицированными: дендритная загрузка клеток класса I класс II антигенов простаты;

• пептиды простатспецифического антигена (ПСА), признанные Т-лимфоцитарными рецепторами, идентифицированными благодаря новым технологиям открытия антигенов;

• антипростатическими антителами, обнаруженными у больных после лечения поливалентной вакциной.

Для успешного осуществления новой стратегии иммунотерапии рака простаты необходимы четкие представления о самой иммунной системе. Иммунный ответ происходит в две фазы: «узнавания» патогенов и реакции с целью их устранения.

После «узнавания» патогенных антигенов активизируется эффекторная фаза. Она состоит из скоординированной реакции многих типов клеток, которые «работают» совместно, чтобы устранить источник антигенов. Противоантигенный комплекс включает В-лимфоциты, которые отвечают на антиген продукцией антител;

Существуют и дополнительные клетки, которые имеют важное значение в иммунном процессе, — это смешанные группы фагоцитарных клеток, чьи различные функции включают продукцию цитокинов, выявление и деструкцию инфекционных агентов, а также доставку чужеродных антигенов к Т- или В-клеткам.

Обязательными для иммунного ответа человеческого организма являются специфичность и память. Когда специфический лимфоцит разрушает антиген, он переносит клональное расширение и отличия к эффектору (исполнительному элементу) и клеткам памяти так, чтобы последующее столкновение с тем же антигеном вызвало потенциально более эффективную реакцию.

Иммунотерапию можно использовать в двух вариантах. Первый основан на способности дендритных клеток индуцировать иммунный ответ как потенциальную мишень иммунотерапии.

Дендритные клетки представляют собой белки полной длины захвата, протеолитически перевариваются, а затем заменяются «обработанными» пептидами на их клеточных мембранах, относящимися к антигенам основного комплекса гистосовместимости.

Эти «руки» (дендриты) действуют как состыковывающиеся поверхности для прилипания Т-лимфоцитов к их поверхности. В дополнение к этому механизму начинается выработка клеток высокого уровня Т-лимфоцитарных белков, необходимых для полной активации Т-лимфоцитов.

Макрофаги — дендритные клетки, способны начинать и модулировать иммунный ответ, а также управлять процессом построения различных профилей Т-клеток. Дендритные клетки, представляющие своеобразный вектор, помогают Т-клеткам выявить опухольспецифические и опухольассоциированные антигены с тем, чтобы их разрушить.

Второй вариант иммунотерапии — использование вакцин, для которых необходимы опухолевые белки. ПСА является отличительным антигеном, который продуцируется нормальными клетками простаты, но экспрессируется в больших количествах злокачественной простатической тканью.

Этот белок, представленный дендритными клетками, может стимулировать иммунный ответ против простатспецифического антигена и ПСА-продуцирующих опухолевых клеток, что может вести к излечению от опухоли.

В сложной цени иммунных реакций принимают участие В-лимфоциты, вырабатываемые в костном мозгу. Каждый В-лимфоцит запрограммирован наследственно, чтобы кодировать уникальную поверхность рецептора, которая определена для каждого антигена.

Как только поверхностный рецептор связывает соответствующий антиген, он дает сигнал к выработке В-лимфоцитов и дифференцировки в плазматические клетки, которые, в свою очередь, производят большее количество молекул рецепторов в растворимой форме, известных как антитела.

Антитела — крупные гликопротеиды, обнаруживаемые в жидкостях ткани и крови. Они обладают способностью связываться с чужеродными антигенами, в частности на поверхности опухолевых клеток, для того, чтобы их преследовали макрофаги в процессе фагоцитоза.

Среди Т-лимфоцитов есть несколько различных типов, определяемых поверхностными маркерами и функциями, — это Т-хелперы (Тh1 и Тh2). Некоторые Т-лимфоциты могут уничтожать чужеродные клетки, носящие чужеродный антиген, и называются цитотоксическими Т-лимфоцитами.

Тh1-клетки секретируют цитокины IFN-y; и фактор некроза опухоли (TNF-a) приводит к увеличению клеточного иммунного ответа в опухоли, уничтожая ее клетки. Т-лимфоциты используются при изучении иммунотерапии из-за их способности функционировать как цитотоксические исполнительные элементы, своеобразные «передвижные фабрики» цитокинов и стимуляторов продукции антител.

В атаке на опухолевые клетки участвуют «профессиональные» антигенпрезентирующие клетки — дендритные и макрофаги, наличие которых обязательно для развития опухольспецифических реакций.

Дендритные клетки определяют направленность иммунной терапии, принцип которой основан на выраженной способности опухолей выделять опухольспецифические и опухольассоциированные антигены. Активация Т-лимфоцитов ведет к выработке цитокинов и новых поверхностных молекул на Т-лимфоцитах, которые далее увеличивают функцию антигенпрезентирующих клеток.

Своеобразная роль отводится естественным клеткам-киллерам, активируемым лимфокинами. Они не экспрессируют антигены и, в отличие от цитотоксических Т-лимфоцитов, могут убивать клетки с несостоятельностью молекулы основного комплекса гистосовместимости.

Киллеры также могут уничтожать клетки, покрытые антителом, и этот феномен известен как антителозависимая клеточно-опосредованная цитотоксичность или активность клетки-киллера. Естественные киллеры вырабатывают IFN, IL-1 гранулоцитмакрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ), который далее усиливает иммунный ответ.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Принимают участие в иммунных процессах и антитела, продуцируемые В-клетками после стимуляции Т-лимфоцитами при наличии чужеродного антигена. Антитела могут убивать раковые клетки комплементарно-опосредованным лизисом, антителозависимой цитотоксичностью или генерализованной воспалительной реакцией.

В настоящее время принцип иммунотерапии основывается на модификациях гена, которые увеличивают иммунное «узнавание», преобразовывая цитокины или костимуляторные молекулы в вакцины опухолевых клеток (J.W. Simons, В. Mikhak, 1998; E. Gilboa et al., 1998; J.W. Simons et al., 2002).

Экстракты белков из раковой ткани вводятся пациентам в виде вакцин, что, по данным G.Р. Murphy et al. (1999), снижает простатспецифический антиген более чем у 40% пациентов без каких-либо побочных осложнений.

Активация программированной клеточной смерти

Апоптоз, или программированная клеточная смерть, является примером уникальной способности живых организмов, которая характеризуется необратимой фрагментацией геномной ДНК, что предшествует остальным клеточным изменениям.

На Международной конференции в Майами (США) в марте 2002 г. демонстрировалось усиление апоптоза одним из -блокаторов — тамсулозином, широко применяемым в лечении доброкачественного увеличения простаты.

Механизм подобного феномена наблюдается как в нормальной предстательной железе, так и в клетках андрогензависимого рака простаты. Изначальной инициирующей ступенькой данного процесса является увеличение внутриклеточной концентрации Са2 .

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Но в том-то и беда, что в андрогеннезависимых раковых клетках, андрогенная абляция не способна увеличить внутриклеточный кальций и, соответственно, не влияет на активацию апоптоза (R. Martikainen et al., 1991).

К настоящему времени единственным средством, вызывающим увеличение уровня внутриклеточного кальция в клетках андрогеннезависимого рака, является тапсигаргин. Прием этого препарата в экспериментальных условиях при андрогеннезависимом раке приводит к остановке клеточного цикла в фазе G0-G1 и после 24 часов начинается дефрагментация ДНК.

Этот процесс завершается в течение 96 часов и продолжается еще 24-48 часов до лизиса клетки (Y. Furuya et al., 1994). Тансигаргин вызывает ряд побочных осложнений, и попытки снизить его токсичность сконцентрированы на получении производных тапсигаргииа, тропных к клеткам рака простаты и, в частности ПСА.

Антиангиогенная терапия

К настоящему времени описано большое количество эндогенных ингибиторов ангиогенеза, являющихся фрагментами белка, непосредственно подавляющего ангиогенную активность. Такими ингибиторами являются: ангиостатин, эндостатин и тромбоспондин-1.

У пациентов с низким содержанием тромбоспондина-1 обнаруживается быстрый рост раковой опухоли, а также ядерная аккумуляция р53. Опухольподавляющий протеин р53 увеличивает транскрипцию тромбоспондина, а мутации гена р53 могут привести к снижению выработки тромбоспондина и соответствующему повышению ангиогенеза.

Ангиостатин и эндостатин — примеры эндогенного белка, непосредственно ингибирующего пролиферацию эндотелиальных клеток (М.S. O’Reilly et al., 1997). По данным цитируемых авторов, преклини-ческие исследования ангиостатина и эндостатина продемонстрировали, что эти средства могут стимулировать почти полную супрессию опухолевого ангиогенеза в разнообразных типах раковых клеток.

В последнее время усилия многих специалистов сосредоточены на ингибиции сосудистого эндотелиального фактора роста, который является ключевым ангиогенным фактором, вовлеченным в формирование кровеносного русла опухоли.

rp_109.jpg

Среди синтезированных ингибиторов ангиогенеза, направленных против сосудистого эндотелиального фактора роста и его рецепторов, — выделяют ZD6474 и РТК 787 (S.R. Wedge et al., 2000; J.M. Wood et al., 2000).

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лечение рака кишечника операцией, медикаментами и народными средствами

Описаны и ряд других эндогенных ингибиторов ангиогенеза и относящихся к группе специфических белков. Последние непосредственно не ингибируют пролиферацию эндотелиальных клеток. Интерферон-а и интерферон-в могут предотвращать секретирование опухолевыми клетками некоторых ангиогенных индукторов тина bFGF.

Вместе с тем, необходимо отметить, что хотя эндостатин в настоящее время поступает в клиническую практику для лечения рака простаты, роль других белков остается мало или вовсе неизвестной.

Предприняты первые попытки клинического использования тромбоспондина-1 и ангиостатина, о благоприятных результатах лечения которыми сообщалось в 2001-2003 гг. на заседаниях Американской ассоциации урологов.

Антиопухолевая активность эндостатина и ангиостатина открыла новую эру в экспериментально-клиническом лечении опухолевых заболеваний.

• прекращение роста новых сосудов;• нет лимитирующей дозы, способной вызвать токсичность;• возможность фармакогенетической обоснованности.

Другой областью, связанной с проблемами ангиогенеза, является антиангиогенная терапия, направленная на ингибицию эндотелиальных клеток. Подавление ангиогенеза — пролиферации и миграции эндотелиальных клеток, образующих новую сеть сосудов, обеспечивающих кислородом и питательными веществами рак, — останавливает рост опухоли.

Двусторонняя орхиэктомия

До сих пор является «золотым стандартом» гормонального лечения.

Преимущества:

  • Быстрое снижение концентрации тестостерона (в течение нескольких часов).
  • Технически несложная операция, может быть проведена в амбулаторных условиях.
  • Невысокая стоимость.

Показания:

  • Распространенный РПЖ с метастазами.
  • Локализованный рак при невозможности провести радикальное лечение.
  • Как адъювантный метод после РПЭ или ЛТ.
  • Снижение полового влечения.
  • Увеличение и болезненность грудных желез (гинекомастия).
  • Приливы жара.
  • Остеопороз и частые переломы.
  • Атрофия мышц.
  • Повышение уровня холестерина и риска сердечно-сосудистых осложнений.
  • Нервно-психические расстройства, депрессия.
  • Развитие через некоторое время нечувствительности опухоли к антиандрогенной терапии.

Краткое описание болезни

Рак простаты – это злокачественная опухоль предстательной железы, которая отличается от доброкачественных образований тем, что ее клетки способны поражать другие органы (давать метастазы) и оказывают выраженный токсический эффект на весь организм. Это делает рак простаты смертельно опасным заболеванием.

В группе риска появления заболевания (в том числе аденокарциномы) находятся:

  • Пожилые мужчины – гормональные изменения периода мужского климакса негативно влияют на простату.
  • Люди, потребляющие большое количество жирной пищи.
  • Работники на вредных производствах.
  • Курильщики.

Симптомы первых двух стадий рака схожи с проявлениями аденомы: мочеиспускание становится болезненным, мужчина испытывает частые позывы к нему, наблюдаются боли в области малого таза.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

При дальнейшем развитии злокачественного образования боли усиливаются, мужчина начинает испытывать общее недомогание и слабость. Если рак дает метастазы на другие органы, ухудшается их работа.

В конечном счете, злокачественное образование, распространившееся по всему организму, угнетает работу жизненно важных органов, оказывает сильное токсическое воздействие на человека и приводит к смерти.

Основным анализом, позволяющим обнаружить рак простаты, является анализ крови на простатический специфический антиген (ПСА).

Дополнительная диагностика проводится в ходе биопсии тканей и ультразвукового обследования органа. При подозрениях на наличие метастаз обследуются другие органы малого таза, а также лимфоузлы, кости и мышцы.

Криотерапия

Идея замораживания раковых новообразований с целью их полного разрушения зародилась еще в далеком прошлом. Уровень осложнений и невозможность осуществления дозированного контроля температуры периодически приводили к забвению этого метода лечения в

Благодаря новым технологическим конструкциям криозондов и возможности их имплантации под ультразвуковым наведением непосредственно в раковый очаг этот метод возродился для лечения локального рака предстательной железы.

Принцип криохирургической методики состоит в быстром и сверхнизком (до -200 °С) замораживании опухолевого очага и в медленном оттаивании ткани. В период резкого охлаждения происходит формирование кристаллов льда во внеклеточном матриксе.

Интенсивное замораживание одновременно и внутриклеточной жидкости сопровождается гибелью раковых клеток, что подтверждается снижением уровня сывороточного ПСА, а выполняемая в период реабилитации биопсия позволяет констатировать отсутствие раковых клеток.

Довольно интересен феномен образования «ледяных маркеров», что подтверждается визуализацией при ультразвуковом мониторинге.

Новым поворотным пунктом в клиническом применении криозондов стала тактика повторного замораживания, причем лучшими устройствами признаны газовые (аргоновые) системы, пришедшие на смену оборудованию с использованием жидкого азота.

Таким образом, оптимальные средства лечения запущенных форм рака предстательной железы остаются спорными, а выбор методов лечения ограничен. Практикующаяся генная терапия и иммунотерапия находятся в стадии клинической апробации.

Их использование сосредоточено на уникальных особенностях рака простаты, которые включают скрытое длительное состояние, пониженную иммуногенность, уникальные протеины (ПСА и простатспецифический мембранный антиген (ПСМА)) и анатомическую локализацию простаты, что открывает достаточно легкий доступ для использования новых видов лечения. Генная терапия и иммунотерапия имеют широкие перспективы в лечении рака предстательной железы.

Переверзев А.С., Коган М.Й.

Лучевая терапия (ЛТ)

Радиотерапия, также как и РПЭ, является радикальным методом лечения локализованного рака простаты. Ее цель – максимально точно достичь губительной дозы воздействия на опухоль и минимально затронуть здоровые ткани.

ЛТ может проводиться дистанционным (наружным) методом или способом брахитерапии (введение радиоактивного источника в ткань самой железы).

Принципы:

  • 3D-планирование полей воздействия с помощью КТ или МРТ.
  • Построение трехмерных моделей распределения радиации в опухолевых и неизмененных зонах.
  • Эскалация (постепенное увеличение) дозы.
  • Уменьшение выраженности побочных эффектов.
  • Амбулаторное проведение сеансов.

Наиболее распространенный способ — дистанционное фотонное облучение. При этом суммарная очаговая доза на саму железу составляет 65-70 Гр, на тазовые лимфоузлы 45-50Гр. Длительность лечения 1,5 – 2 месяца.

Показания к дистанционной ЛТ:

  • Локализованный РПЖ (Т1-2N0M0).
  • Местнораспространенный РПЖ (Т3-4N0M0) в сочетании с гормональной терапией.
  • В послеоперационном периоде при сомнениях в радикальности хирургического вмешательства.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Противопоказания:

  • Предшествующие облучения области малого таза.
  • Наличие постоянного уретрального катетера.
  • Сужение или обструкция уретры.
  • Ожирение 4 степени.
  • Воспалительные заболевания кишечника и мочевого пузыря.

Возможные осложнения дистанционной ЛТ:

  • Недержание мочи.
  • Обструкция уретры.
  • Эректильная дисфункция.
  • Диарея.
  • Гематурия.
  • Кровотечения из прямой кишки.

Брахитерапия

Это метод облучения, при котором источник радиации вводится непосредственно в ткань предстательной железы, что минимизирует воздействие на соседние органы и уменьшает частоту осложнений, связанных с мочевыми путями и кишечником.

Различают постоянную низкодозную и временную высокодозную брахитерапию.

Непрерывная БТ показана пациентам с локализованными формами РПЖ. Через промежность под контролем УЗИ в ткань железы вводятся капсулы с радиоактивными зернами изотопа йода 125 или палладиума 103.

Показания:

  • Опухоли размерами  Т1-Т2 (в пределах органа).
  • Уровень PSA менее 10 нг/мл.
  • При объеме простаты менее 50 кв.см.

Временная высокодозная БТ применяется у пациентов с местнораспространенными формами рака (Т3) в сочетании с дистанционной ЛТ. Иглы с радиоактивным изотопом иридия 192 или цезия 137 вводят в железу, после достижения необходимой дозы их удаляют.

Хирург мечтатель

Преимущества брахитерапии:

  • Позволяет подводить более высокие дозы непосредственно к опухоли.
  • Однократная амбулаторная процедура.
  • У пациентов с низким или средним риском результаты лечения не уступают хирургической операции.
  • Меньший процент осложнений чем при дистанционном воздействии.

Противопоказания

  • Предшествующая трансуретральная резекция.
  • Объем предстательной железы более 60 кв. см.
  • Опухоли с плохим прогнозом.
  • Расстройства мочеиспускания.

Методики лечения

Лечение рака простаты зависит от формы заболевания, текущей стадии, возраста и индивидуальных особенностей пациенты и других факторов. К примеру, 75-летним мужчинам практически никогда не назначается открытая операция по удалению новообразования, так как риск летальных исходов в таких случаях значительно выше.

Лечение рака простаты проводится при помощи одного из следующих способов:

  • выжидательная тактика;
  • хирургическое вмешательство;
  • лучевая терапия;
  • криотерапия;
  • гормональная терапия.

Прежде чем лечить опухоль, врач нередко избирает выжидательную тактику, за счет которой оценивается динамика происходящих в органе изменений. В основном к такому методу прибегают при обнаружении злокачественных новообразований у пожилых мужчин, так как им могут быть противопоказаны другой вид лечения.

Операция

Открытая простатэктомия считается радикальным методом избавления от раковой опухоли. Она проводится только на новообразовании, находящемся внутри капсулы предстательной железы. Хирург, делая разрез в нижней части живота, удаляет простату вместе с пораженной областью.

После операции пациенту в мочевой пузырь вставляется катетер для выведения жидкости. Кроме того, сюда же ему имплантируется небольшая трубка, предназначенная для промывки органа от сгустков крови.

Восстановление после операции длится в течение 10-15 дней. На протяжении указанного срока пациент нередко испытывает серьезные боли в области промежности. Для их лечения назначаются обезболивающие препараты.

Лучевая терапия

Во время лучевой терапии производится облучение патогенных клеток с целью их уничтожения.

Дистанционное облучение Ее проводят с использованием гамма-лучей. Основным достоинством такого метода является снижение риска образования недержания мочи и импотенции. С другой стороны, лучевая терапия приводит к поражению органов и тканей, расположенных рядом с предстательной железой. Поэтому к осложнениям после такого метода лечения относятся цистит, проктит и другие заболевания.
Брахитерапия Лечение также проводится посредством радиоактивного материала, который, заключенный в специальную капсулу, помещается внутрь организма. Данный метод позволяет более эффективно облучить пораженные клетки, затрагивая в меньшей степени расположенные рядом ткани и органы.

Криотерапия

Лечение рака проводится посредством низких температур, в условия которых помещается пациент. По своей эффективности криотерапия сравнима с лучевой терапией.

Активный синтез мужских гормонов приводит к резкому ускорению роста патогенных клеток. Во избежание этого пациентам нередко прописывают гормональные препараты. Они блокируют синтез гормонов. Такой метод лечения обычно назначается вместе с лучевой терапией, за счет чего снижается уровень клинической картины и увеличивается срок продолжительности жизни.

Стоит отметить, что гормональная терапия не позволяет избавиться от раковой опухоли. Они лишь способствует улучшению течения заболевания.

Так называется лечение, направленное на уничтожение патологических тканей с минимальным воздействием на здоровые клетки, проводимое обычно однократно, амбулаторно, почти не имеющее осложнений.

К таким методам относятся:

  • Высокочастотный сфокусированный ультразвук (HIFU).
  • Криоабляция.
  • Радиочастотная абляция (РЧА).
  • Лазерная термокоагуляция.
  • Фотодинамическая терапия.
  • Максимально точно сфокусированная ЛТ (кибер нож).
ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Рак носоглотки после лечения

Малоинвазивные способы предлагаются как альтернатива при противопоказаниях к РПЭ. Однако пациент всегда должен быть информирован, что эти методы лечения рака простаты достаточно новы и долгосрочные исследования их эффективности не проводились.

Криоабляция

Это самый изученный и наиболее длительно применяемый метод малоинвазивного воздействия. Через промежность под контролем трансректального УЗИ-датчика вводится специальный криозонд, в котором циркулирует жидкий азот. Испаряясь, он замораживает ткань опухоли, вызывая ее некроз.

Процедура криотерапии длится около 2-х часов. Для защиты мочеиспускательного канала от низких температур в него помещается согревающий зонд.

HIFU терапия

Название — аббревиатура от термина  High Intensity Focused Ultrasound – высокоинтенсивный фокусированный ультразвук.

Такой вид воздействия, концентрированный на небольшой площади, приводит к нагреванию опухоли до 70-80 градусов, с последующей ее деструкцией. Окружающие ткани в радиусе 2 мм от края воздействия остаются неповрежденными.

Излучатель ультразвука вводится через прямую кишку. HIFU терапия при раке простаты выполняется под общей или эпидуральной анестезией.

Из-за возникающего в последующем временного отека предстательной железы, у большинства пациентов развивается острая задержка мочи. Поэтому после процедуры формируется надлобковая эпицистостома на 2-3 недели.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Метод основан на введении в ткань железы особых фотосенсибилизаторов и подведению к ней лазерных световодов с определенной длиной волны. В результате в клетках происходит реакция, приводящая или к прямому уничтожению, или к нарушениям микроциркуляции и развитию ишемического некроза.

Кибер-нож

Предстательная железа – хороший объект для высокоточной радиохирургии. На начальных стадиях РПЖ является альтернативой традиционной операции. Система «кибер-нож» рассчитывает и воздействует на зону опухоли с точностью до миллиметра, регулирует направление луча даже при изменениях положения тела.

Процедура безболезненна, проводится без наркоза, процент осложнений очень низкий.

Ежегодно хирургические методы, применяемые для лечения онкологических патологий, совершенствуются, поэтому теперь о радикальном удалении предстательной железы речь идет только в тех случаях, когда опухоль разрослась настолько, что сохранить орган уже невозможно.

Наиболее современной технологией оперативного лечения онкопатологии является резекция опухоли при помощи метода лапароскопии, когда вмешательство проводится через мелкие разрезы в паховой области. Удаление новообразования осуществляется при помощи специальных микроинструментов.

Если поставлен диагноз «рак простаты» — что делать?

Несмотря на то, что рак при своем развитии является опасным заболеванием, выжидательная тактика может применяться в тех случаях, когда скорость прогрессирования опухоли невысока, а больной регулярно сдает все необходимые анализы.

prosto3_12_4.jpg

Следование такой тактике оправдано тогда, когда оперативное вмешательство временно невозможно. Медицинский контроль нужно проводить раз в несколько месяцев, при ухудшении состояния больного следует переходить к активным методам лечения.

Неоадъювантная гормонотерапия

— андрогензависимая опухоль, поэтому неоадъювантная гормонотерапия представляет большой интерес. Попытка уменьшить размеры опухоли с помощью орхиэктомии перед простатэктомией впервые была описана ещё в 1944 г. При опухолях Т2-Т3 гормонотерапия позволяет уменьшить размеры опухоли и снизить уровень ПСА.

При неоадъювантной гормонотерапии отмечено достоверное уменьшение частоты обнаружения опухолевых клеток в крае резекции по сравнению с таковой после операций с предшествующим коротким (1,5—4 мес) курсом гормонотерапии;

8-месячный курс не показал преимуществ перед 3-месячным курсом лечения. Для разработки схем неоадъювантной гормонотерапии (и, возможно, химиотерапии) при локализованных и местнораспространённых опухолях необходимы дальнейшие исследования. В настоящее время рекомендовать её в качестве стандартной подготовки к простатэктомии нельзя.

Ю.Г. Аляев

РПЖ – это гормонально зависимая опухоль, и влияет на нее в первую очередь тестостерон. Это мужской половой гормон, 90% которого вырабатывается в яичках. Регулируется выработка тестостерона сложным гуморальным механизмом с участием гипоталамо-гипофизарной системы (стимулируют его ЛГ и ЛГРГ).

Лечение рака простаты

Снижение уровня андрогенов способствует замедлению или остановке роста РПЖ.

Уменьшить концентрацию мужских половых гормонов можно следующими способами:

  • Хирургическая кастрация (удаление обоих яичек) – орхиэктомия.
  • Применение аналогов ЛГРГ – химическая кастрация (диферелин, гозелерин и др).
  • Терапия антагонистами ЛГРГ (дегареликс).
  • Препараты, блокирующие андрогены (флутамид, бикалутамид).
  • Применение женских половых гормонов – эстрогенов.

Гормонотерапия как единственный метод лечения может рассматриваться только в качестве паллиативной меры при распространенном раке простаты или при рецидиве после радикального лечения.  В основном же он применяется как компонент комбинированного лечения, дополняющего радикальные методы – простатэктомию и лучевую терапию.

Отсроченное лечение

Отсроченное лечение рака предстательной железы до сих пор вызывает много споров. Однако большинством онкологов оно все же признано целесообразным. Суть этой тактики – не предпринимать никаких шагов по отношению к опухоли, если она имеет незначительные размеры и клинически себя никак не проявляет.

В последнее время выделяют две основные группы пациентов, попадающих под данный вид лечения:

  • Больные с небольшими опухолями с высокодифференцированной гистологической структурой. К ним применяется так называемое активное наблюдение. 10-летняя выживаемость в таких случаях составляет 87%. В случае выявления определенных критериев прогрессирования болезни немедленно начинается лечение.
  • Больные старше 70 лет с сопутствующими заболеваниями, у которых любой метод воздействия вызовет критическое ухудшение самочувствия. По отношению к ним применяется выжидательная тактика.
Активное наблюдение Тактика выжидания
Первичное решение Консервативное лечение Паллиативное лечение
Последующая
тактика
Зависит от конкретных показателей (короткое время удвоения уровня ПСА и ухудшение гистологических результатов при повторной биопсии) Индивидуально. При появлении признаков прогрессии заболевания или по желанию больного проводится гормональная терапия
Ожидаемая продолжительность жизни Более 10 лет Менее 10 лет
Критерии оценки ПСА, ПРИ,ТРУЗИ, повторная биопсия, МРТ. Периодичность осмотров от 1 до 4 раз в год Не определены
Цель Минимизация токсичности лечения
без ущерба для выживания
Избежать снижения качества жизни из-за побочных эффектов лечения
Применимо Пациенты группы низкого риска Все стадии и группы риска

Лечение рака простаты может быть рекомендовано и при отсутствии прогрессии, по желанию пациента. В случае выбора такой тактики больной информируется о возможных последствиях отсроченной терапии, а также о последствиях избыточного лечения.

Под динамическим наблюдением понимают регулярное обследование больного с отсрочиванием лечения до тех пор, пока не возникнет явных показаний к нему. Иногда показанием к лечению служит тревожность, связанная со знанием диагноза.

В таких случаях прибегают к консервативному лечению (гормонотерапии или симптоматической терапии при возникновении жалоб, вызванных местным ростом опухоли или метастазами). Однако такой подход допустим у пожилых больных с ожидаемой низкой (менее пяти лет) продолжительностью жизни и не подходит для молодых мужчин.

При выборе метода динамического наблюдения (отсроченного лечения) основное значение придают степени дифференцировки опухоли и ожидаемой продолжительности жизни. Прогноз при низкодифференпированных опухолях очень неблагоприятный:

Рак простаты считается самым серьезным заболеванием предстательной железы

10-летняя выживаемость составляет 30—34%. Влияние степени дифференпировки опухоли на прогноз подтверждено анализом базы данных SEER Национального института рака (США). При высокой, умеренной и низкой степени дифференцировки риск смерти от опухоли в течение 10 лет составил соответственно 8, 24 и 57%.

и биопсию), особенно при высокой ожидаемой продолжительности жизни.

Альбертсен и соавт. (1998) изучали влияние степени дифференцировки на прогноз, используя индекс Глисона. Риск смерти был очень высоким при индексе 7—10, промежуточным — при индексе 6 и низким — при индексе 2—5 (табл. 4-3).

Таблица 4-3. Риск смерти при локализованном раке предстательной железы в течение 15 лет

Публикаций об изменении уровня ПСА при отсутствии лечения сравнительно мало. Показано, что при содержании ПСА менее 3 нг/мл опухоль не угрожает жизни в течение 10 лет, однако динамика изменения уровня ПСА слабо отражает риск прогрессирования болезни.

Таким образом, динамическое наблюдение при локализованном, процессе в ряде случаев увеличивает риск прогрессирования. Если ожидаемая продолжительность жизни превышает 10 лет, то риск смерти от опухоли при отсутствии радикального лечения возрастает.

Современная онкология развилась достаточно, чтобы предоставить качественные методы лечения

Длительное наблюдение при высоко- и умереннодифференцированных опухолях подтвердило более высокий риск смерти у больных, проживших более 15 лет. Рандомизированное исследование показало достоверное снижение риска смерти при проведении простатэктомии по сравнению с динамическим наблюдением.

Риск смерти зависит от возраста, в котором был поставлен диагноз, поскольку нужно учитывать возможную смерть от сопутствующих заболеваний; летальность же показывает, каким бы был этот риск при отсутствии других причин смерти.

По данным рандомизированного исследования, проводимого в течение 15 лет, выживаемость у больных с локализованными опухолями (без учета уровня ПСА) увеличивалась при проведении немедленной гормонотерапии.

Целесообразность динамического наблюдения при местнораспространенном РПЖ изучена недостаточно. Большинству больных при прогрессировании процесса показана гормонотерапия. Некоторые ранние исследования показали, что орхиэктомию можно отложить до возникновения метастазов.

Однако крупное рандомизированное исследование обнаружило увеличение выживаемости при немедленной гормонотерапии по сравнению с отсроченной. Увеличение времени до начала прогрессирования при местнораспространённых опухолях показало назначение бикалутамида (по 150 мг/сут).

Подробно про лечение рака простаты

Если больной не соглашается на проведение гормонотерапии, то динамическое наблюдение допустимо лишь при бессимптомном течении заболевания. С учетом медианы выживаемости около двух лет бессимптомный период (при отсутствии лечения) очень короток. Возможны тяжёлые осложнения (патологические переломы, сдавление спинного мозга), летальный исход.

высоко- и умереннодифференцированные опухоли Т1а—Т2b. Динамическое наблюдение возможно при согласии больного, регулярном обследовании (простатоспецифичный антиген, УЗИ, биопсия) и ожидаемой продолжительности жизни более 5—10 лет.

Подавление теломеразной активности

ДНК генома защищена теломерами, которые находятся на концах хромосом клеток эукариот (Е.Н. Blackburn, 1991). Укорочение этих специализированных структур может стать сигналом программированной клеточной смерти для старых клеток.

Клетки, которые преодолеют этот процесс, становятся «бессмертными», и клонирование таких клеток может привести к прогрессии рака. Короткая, но постоянная длина теломер, которая наблюдается в «бессмертных» клетках, возможно, обусловлена теломеразой.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Антибиотик при стрептодермии у детей

Это фермент, активируемый в клетках некоторых опухолей человека, включая рак простаты, но отсутствующий в нормальных соматических клетках (H.J. Sommerfeld et al., 1996). Инактивация теломеразы может приводить к регрессии опухоли, таким образом, этот фермент является еще одной потенциальной терапевтической мишенью при лечении андроген-рефрактерных опухолей простаты.

Все заболевания онкологического ряда имеют латентный период

Следовательно, фермент теломераза может вызывать клеточную устойчивость. Инактивация этого фермента способна оказывать влияние на регрессию опухолей.

Современные подходы

Специалисты уделяют особое внимание процессу диагностики патологии, так как только развернутое исследование пациента позволяет получить достоверные результаты, точно установить тип заболевания, что становится основой для выбора наиболее результативного алгоритма лечебных процедур и мероприятий для его лечения.

В среднем, диагностика опухоли простаты занимает 3-7 дня и включает в себя следующие процедуры:

  • лечение рака предстательной железыОсмотр пациента врачами разных специализаций (уролог, хирург, онколог, радиолог и др.);
  • Анализ крови на простат-специфический антиген (ПСА), анализ мочи;
  • Анализ спермы, необходимый для глубокой лабораторной диагностики материала на уровень гормонов, биохимию, онкомаркеры;
  • КТ, МРТ, ПЭТ-КТ;
  • Трансректальное исследование ультразвуком;
  • Рентгенографию;
  • Биопсию опухоли для определения ее структуры, типа и прочих особенностей.

В ведущих клиниках России применяют как традиционные методы лечения рака простаты (оперативное вмешательство, химио- и радиотерапия), так и инновационные (гормоно-, иммуно-, криотерапия). При этом каждый этап лечения в обязательном порядке учитывает особенности физического состояния пациента и его предпочтения.

В России медицинское обслуживание до недавних пор не отличалось высоким уровнем. Но теперь, передовые научные разработки в сфере онкологии лечение рака предстательной железы в Москве стало гораздо результативнее.

Благодаря успешной работе онкологов все большее количество пациентов добивается полной ремиссии. Работу проводят опытные специалисты, настоящие профессионалы своего дела, которые опираются на достижения мировой практики.

Подход к лечению злокачественной опухоли простаты сугубо индивидуальный и зависит в первую очередь от характеристик новообразования (стадия, наличие метастазов), а также таких обстоятельств, как возрастная категория больного и наличие у него сопутствующих патологий.

Рак простаты развивается медленно. Считается, что у трети мужчин старше 50 лет и у большинства 80 — летних в простате образуются раковые клетки. У основной массы пациентов патология протекает длительное время бессимптомно.

Диагностика рака предстательной железы основывается на жалобах пациента

Агрессивные формы, характеризующиеся быстрым прогрессирующим ростом с метастазированием встречаются намного реже.

Чаще выявляются локализованные опухоли, то есть ограниченные самой предстательной железой. С внедрением скринингового контроля и распространением современных методов диагностики число впервые диагностированных локальных форм РПЖ стремительно увеличивается. Однако это явление не привело к росту смертности.

Возник логичный вопрос: всегда ли рак простаты нужно немедленно лечить?

РПЖ поражает в основном пожилых мужчин, у которых имеется целый ряд сопутствующих заболеваний. Агрессивная терапия может вызвать более пагубные последствия, чем медленное прогрессирование самой опухоли.

Проведенные исследования доказали, что тактика выжидания и активного наблюдения вместо немедленного начала лечения почти не уменьшает общую выживаемость.

Если же принимается решение о лечении, то у онкологов существует целый арсенал как традиционных, так и инновационных методов:

  • Операция.
  • Лучевая терапия (дистанционная или брахитерапия).
  • Фокальное малоинвазивное воздействие.
  • Химиотерапия.
  • Лечение гормонами.

Радикальными из этих методов является простатэктомия и лучевая терапия.

Стадии развития патологии

4 степень присваивается злокачественным новообразованиям, значительно распространяющимся за пределы органа и дающим как местные, так и отдаленные метастазы. Количество ПСА многократно превышает допустимые значения.

В таком случае речь идет о терминальной стадии рака, при которой лечение направлено на снятие болевого синдрома, устранение проблем с мочеиспусканием, очищение организма от регулярно поступающих в кровь токсинов, увеличение продолжительности жизни.

В прошлом лечение рака простаты запущенных форм проводилось с помощью кастрации и гормональной терапии, дававших неплохие результаты. Это наиболее простые методы лечения, способные продлить жизнь пациента.

Рак простаты относится к гормонозависимым опухолям, а после удаления яичек производство мужских гормонов прекращается, поэтому рост новообразования останавливается или замедляется. Кастрация часто сочетается с применением гормональных препаратов.

На фоне химиотерапии наблюдается облысение, тошнота, рвота, ослабление защитных функций организма, кожные высыпания. Считается, что химиотерапия и прием гормональных препаратов способны лишь снять основные симптомы заболевания, но не увеличить продолжительность жизни пациента.

Диета при раке позволяет существенно повысить эффективность лечения. Развитию злокачественного новообразования способствует употребление продуктов с высоким содержанием жиров и кальция. Поэтому от жирного мяса и молочных продуктов рекомендуется отказаться.

Выбор лечения при РПЖ зависит от стадии заболевания, состояния пациента, оснащенности медучреждения. Значение имеет информированность и настроенность самого больного.

Цели лечения:

  • При локализованной форме – радикальное удаление или полная регрессия опухоли.
  • Местнораспространенный рак – стабилизация роста, частичная или полная регрессия.
  • При метастатическом РПЖ – увеличение продолжительности жизни, улучшение общего состояния.

I стадия РПЖ

  • Выжидательная тактика.
  • Активное наблюдение.
  • Радикальная простатэктомия, возможно с последующей ЛТ.
  • Наружная лучевая терапия.
  • Брахитерапия.
  • Малоинвазивные способы (криотерапия, HIFU, кибер-нож).

II стадия

Только после точной диагностики можно переходить к составлению индивидуального курса

Применяются те же методы, возможно подключение гормональной терапии в комбинации с ЛТ.

III стадия

  • Удаление предстательной железы с тазовыми лимфоузлами, последующей ЛТ.
  • Дистанционная лучевая терапия.
  • Гормональное лечение после РПЭ, ДЛТ, или при противопоказаниях к радикальным методам.
  • Выжидательная тактика.
  • Гормональная терапия.
  • Орхидэктомия.
  • Химиотерапия.
  • Паллиативное лучевое лечение.
  • Паллиативные хирургические вмешательства (ТУР, наложение эпицистостомы, нефростомы).
  • Адекватное обезболивание.
  • Бифосфонаты при метастазах в кости.
  • Симптоматические средства.
  • При повторном росте опухоли после ДЛТ выполняется РПЭ.
  • Химиотерапия.
  • Гормональное лечение.
  • Орхидэктомия.
  • ДЛТ на ложе удаленной железы при рецидивах после РПЭ.

Рак предстательной железы имеет пять степеней развития. Они определяются посредством биопсии, которая показывает, насколько изменились клетки эпителия. Так, на первой стадии они практически ничем не отличаются от здоровых клеток.

Сейчас раковое образование развивается крайне медленным. Вторая степень характеризуется тем, что клетки изменились мало. Они располагаются скученно, за счет чего лечение рака простаты сейчас является наиболее эффективным.

При четвертой степени клетки, пусть и с трудом, но поддаются дифференциации. К этому времени они становятся атипичными. То есть, пораженные клетки значительно отличаются от здоровых. Лечение такой опухоли происходит с трудом.

Описанное разъясняет, какую форму может принять опухоль. Однако в современной медицине принято разделять стадии ее развития. На первой стадии новообразование практически невозможно выявить. К примеру, пальпация простаты ни к чему не приведет.

Для этого потребуется биопсия и микроскопическое исследование взятых образцов. На второй стадии онкообразование можно заметить на УЗИ. На данном этапе оно пока еще развивается в капсуле предстательной железы и не затрагивает окружающие ткани и органы.

На третьей стадии опухоль увеличивается в размерах, прорывая эту капсулу. Четвертой стадии характерны процессы метастазирования. Патогенные клетки обнаруживаются, к примеру, в печени, почках и других органах.

Чаще всего метастазы формируются в лимфатических узлах, приводя к их увеличению. Лимфатическая система способствует их распространению, поэтому нередко они проникают в другие органы. Кроме того, в некоторых случаях метастазы образуются в костной ткани.

К сожалению, при наступлении четвертой стадии развития злокачественного образования прогноз лечения крайне негативный. Это связано с тем, что ни один хирург не способен удалить все метастазы в организме.

Хирургическое вмешательство

Является эталоном лечения. Подразумевается удаление всего органа вместе с семенными пузырьками и частью уретры. Цель – ликвидация заболевания.

Основные преимущества:

  • Полное удаление опухоли.
  • Точное определение стадии и степени злокачественности.
  • Снижение беспокойства пациента.

Показания к РПЭ:

  • Ожидаемая продолжительность жизни не менее 10 лет.
  • Стадия Т1-2N0M0.
  • Отсутствие выраженных сопутствующих заболеваний.
  • Уровень PSA менее 20 нг/мл.

Виды простатэктомий:

  • Радикальная позадилонная ПЭ. Она дает возможность выполнить тазовую лимфаденэктомию (удаление лимфоузлов) и применить нервосберегающую технику (сохранение иннервации кавернозных тел полового члена).
  • РПЭ промежностным доступом. Меньшая кровопотеря, более короткие сроки восстановления.
  • Лапароскопическая РПЭ. Выполняется как чрезбрюшинным, так и внебрюшинным доступом. Меньшая операционная травма, реже возникают осложнения.
  • Робот-ассистированная простатэктомия. Новейшая методика, разновидность эндоскопического удаления простаты, осуществляемая с помощью робота Da Vinchi. Хирург управляет инструментами, сидя за специальной консолью.

Недостатки

  • Значительная травма, долгое восстановление.
  • Высокая вероятность развития осложнений (недержание мочи, импотенция).
  • Тазовая лимфаденэктомия выполняется у пациентов с промежуточным и высоким риском.

Проводится как паллиативная операция с целью устранения симптомов обструкции (закупорки) мочевыводящих путей. При РПЖ такая мера применяется, когда невозможно провести радикальную простатэктомию или при распространенном метастатическом раке. Часть железы удаляется  при помощи уретероскопа через мочеиспускательный канал.

Заключение

Важно: единого метода лечения рака простаты нет. Это связано с тем, что у заболевания имеется большое число разновидностей и проявлений, каждое из которых требует особого подхода к терапии. За обследование раковых опухолей и назначение лечения отвечают врачи-онкологи.

Многообразие методов терапии злокачественных опухолей простаты велико. Выбор конкретного способа лечения зависит от общего состояния организма, от стадии развития опухоли, от наличия метастазов и от множества других факторов.

Правильно подобранный и своевременно использованный метод терапии позволит устранить злокачественное образование и вернуть человека к нормальной жизни.

При выборе метода лечения при РПЖ учитывается не только стадия заболевания, но и возраст, общее физическое состояние, ожидаемая продолжительность жизни, желание пациента.

Агрессивность лечения варьирует от простого наблюдения до радикальных методов – удаления предстательной железы и лучевой терапии. Существует также много дополнительных возможностей. Принимать решение следует после консультаций с несколькими врачами.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: