Что такое паллиативное лечение при раке прямой кишки

а) экзофитный
(полипообразный, блюдцеобразный),

б) эндофитный
(диффузно-инфильтративный,
язвенно-инфильтративный).

рак ампулярного
отдела, анального канала и ректосигмоидного
отдела. 75% опухолей локализуется в
ампулярном отделе, 12% — в ректосигмоидном
и 4-5% — в анальном. В 9% встречается поражение
всей кишки, когда определить исходную
локализацию не удается. Клиническая
картина.

Клиника.
Рак
ампулярного отдела прямой кишки.
Выделение избыточного количества слизи.
При изъязвлении кровотечение. Слизь и
кровь скапливаются в просвете кишки.
Накопление этой жидкости вызывает позыв
к дефекации, во время которой выделяется
слизь с кровью.

Так происходит несколько
раз в сутки. Дальнейший рост опухоли
приводит к возникновению боли по задней
поверхности бедра и в ягодичной области.
Дальнейший рост с распространением
опухоли по окружности кишки приводит
к ее стенозу, затрудняя опорожнение.

Постепенно нарастают симптомы со стороны
общего состояния: слабость, потеря
аппетита, повышение температуры,
изменения в составе крови, характерные
для воспалительного процесса, анемия.
Исхудание долго не наступает, только в
терминальной стадии.

Рак
анального отдела — болевые ощущения,
усиливающиеся благодаря присоединившемуся
воспалительному процессу, и особенно
при акте дефекации. Раздвигание анального
канала каловыми массами приводит к
надрыву опухоли, что вызывает появление
крови на боковой поверхности кала и
капающей после акта дефекации.

Кал
меняет свою форму, становясь ущербным
в виде полулуния, а при циркулярном
поражении становится узким и рифленным
в виде карандаша. При дальнейшем росте
происходит разрушение сфинктера,
присоединяется массивный воспалительный
процесс с недержанием кала и с
гнойно-кровянистыми выделениями.

Боль
становится непереносимой и постоянной,
требующей применения наркотических
средств. Наступают вышеописанные
признаки нарушения общего состояния.Рак
ректосигмоидного отдела — частичная
кишечная непроходимость, часто запор
сменяется поносом, вызванным дрожжевым
брожением скопившихся над опухолью
каловых масс.

Постепенно наступает
полная непроходимость со вздутием
живота, задержкой кала и газов,
схваткообразными болями, легко
провоцируемыми при пальпации и
поколачивании живота. Общее состояние
при этой локализации рака не нарушается.

  • Диагностика.
    пальцевое исследование прямой кишки,
    у женщин исследование может быть
    дополнено влагалищным исследованием
    — для оценки распространения поражения;

  • ректороманоскопия —
    визуальная оценка состояния опухоли
    и ее расположения, биопсия тканей
    опухоли

  • ирригоскопия —
    позволяет оценить размеры, состояние,
    локализацию опухоли; при перфорации
    стенки кишки, а также в случае токсической
    дилатации толстой кишки в острой форме
    противопоказана;

  • рентгенологическое
    исследование — используется для
    дифференциальной диагностики рака,
    служит для выявления сопутствующих
    патологий;

  • ультразвуковое
    исследование — используется для
    оценки распространенности поражения
    в сочетании с рентгенологическим
    исследований, лапороскопией, компьютерной
    томографией и цитоскопией.

Лечение

В первую очередь,
комплексное лечение рака прямой кишки
строится на применении хирургических
методов. Предоперационная лучевая
терапия.

На III стадии
заболевания используются такие методы
лечения, как адъювантная химиотерапия;
если отдаленные метастазы отсутствуют,
также проводится дополнительного курса
лучевой терапии. Паллиативный курс
лучевой терапии — решение для лечения
рака прямой кишки у больных, страдающих
нерезектабельной опухолью при наличии
толстой болевого синдрома.

Для повышения
эффективности лечения, а также для
профилактики рецидива рака ободочной
и прямой кишок в последние годы широко
применяется цитокинотерапия. После
оперативного вмешательства данный
метод позволяет существенно сократить
риск появления метастазов, Сочетанное
проведение цитокинотерапии и химиотерапии
позволяет достичь максимального
лечебного эффекта.

Внутрибрюшинная и эндолимфатическая химиотерапия в лечении неоперабельного рака желудка

Несмотря на определенные успехи хирургического лечения рака прямой кишки, связанные с совершенствованием техники операций, разработкой эффективных методов предоперационной подготовки и послеоперационного лечения, в результате чего улучшились непосредственные и ближайшие результаты, остается неизменным уровень 5-летней выживаемости.

pole_t11.2.5.1.jpg

Рецидивы опухоли в первые 2-3 года после операции являются основной причиной смерти. В этом смысле хирургический метод лечения рака прямой кишки достиг предела своих возможностей. Совершенно справедливо возможность улучшения этого положения связывают с применением адьювантной терапии, которая в комплексе с хирургическим вмешательством обеспечивают комбинированное лечение заболевания.

В качестве метода адьювантной терапии общепризнанной является лучевое воздействие. Доказана эффективность в качестве элемента комбинированного лечения предоперационной лучевой терапии. Задачей предоперационной лучевой терапии является частичная девитализация клеток опухоли, которые во время операции создают реальную угрозу диссеминации в ране, по кровеносным и лимфатическим сосудам.

Предоперационное облучение снижает степень злокачественности опухоли за счет инактивации низкодифференцированных элементов, воздействует на микродиссеминанты или очаги опухоли при ее мультицентрическом росте.

Наиболее полно отвечает требованиям практической онкологии методика концентрированного предоперационного облучения. Концентрированное предоперационное облучение совместимо с любым видом радикальных операций на прямой кишке, вызывает выраженные морфологические изменения в опухоли, позволяет свести к минимуму продолжительность облучения и интервал времени между облучением и операцией.

Наиболее выражено влияние концентрированного предоперационного воздействия у больных молодого возраста при локализации опухоли в ректосигмоидном и верхнеампулярном отделах прямой кишки, экзофитном типе роста, высокодифференцированных аденокарциномах и плоскоклеточном раке, при прорастании всех слоев стенки кишки.

Одним из перспективных направлений предоперационной лучевой терапии является сочетание наружного лучевого воздействия с внутриполостным облучением источником гамма- или нейтронного облучения. В этом случае достигается увеличение опухолевой дозы облучения при создании максимального локального распределения его в зоне роста опухоли и минимального облучения окружающих здоровых тканей. В начальных стадиях рака прямой кишки бывает достаточным лишь внутриполостное облучение.

При местнораспространенном раке прямой кишки эффективность предоперационной лучевой терапии может быть повышена за счет усиления лучевого воздействия с помощью электроноакцепторных соединений, проведения лучевой терапии на фоне общей гипергликемии, локальной управляемой гипертермии.

В последнее время большое внимание уделяется изучению эффективности у больных раком прямой кишки сочетанного использования хирургического, лучевого и лекарственного методов лечения местно распространенных опухолей.

Другим видом адъювантной терапии при раке прямой кишки является регионарная и общая химиотерапия. Применяются следующие химиопрепараты: 5-фторурацил, фторафур, циклофосфан, оливомицин, йодбензотеф. Наиболее эффективным является регионарное введение химиопрепаратов (внутриартериальное, внутрипортальное и эндолимфатическое.

Группа авторов опубликовала результаты кооперативного исследования эффективности адьювантной химиотерапии и лучевой терапии при раке прямой кишки. Наблюдались 555 больных раком прямой кишки. Средние сроки наблюдения составили 64,1 месяцев.

Сравнительный анализ лечения проведен в 3-х группах: в 1-й группе проводилось только хирургическое лечение, во 2-й — после операции проводился курс химиотерапии 5-фторурацилом, семустином и винаристином; в 3-й группе больные получали курс послеоперационной лучевой терапии.

В группе с послеоперационной химиотерапией выявлено достоверное увеличение безрецидивного периода и выживаемости. Число выживших после операции и последующей химиотерапии в течении 5 лет были достоверно ниже у женщин (37 % против 60 % у мужчин), также, как и длительность безрецидивного течения (29 % против 47 %).

При сравнении группы, получавшей после операции лучевую терапию (4600-4700 рад за 26-27 фракций, всего на промежность 5100-5300 рад), с группой, получавшей только хирургическое лечение, выявлено снижение уровня местнорегиональных рецидивов с 25% до 16 %. Но безрецидивный период в этих группах статистически достоверно не отличался.

Таким образом, показана безусловная действенность послеоперационной химиотерапии при лечение рака прямой кишки у мужчин. Комбинация послеоперационной химиотерапии и лучевой терапии дают несколько лучшие результаты, чем только адьювантная лучевая терапия.

Предоперационная лучевая терапия позволяет расширить показания к сфинктеросохраняющим операциям.

Результаты неоадъювантной аутогемохимиотерапии, являющейся рациональным и эффективным компонентом комплексного лечения больных раком желудка III стадии (Малейко М.Л., 1998; Орловская Л.А. с соавт., 2000; Сидоренко Ю.С. с соавт.

Аутогемохимиотерапия была проведена 22 пациентам с IV стадией рака желудка в возрасте от 40 до 75 лет в качестве самостоятельного метода лечения. В исследование были включены пациенты с морфологически подтвержденным диагнозом, объективными проявлениями болезни, компенсированными сердечной, печеночной и почечной функциями, удовлетворительными гематологическими показателями.

Генерализация процесса выявлена у больных либо при первичном обследовании, либо после диагностической лапаротомии. При первичном обследовании генерализация чаще всего определялась на основании наличия у больных метастатического поражения печени, асцита или метастазов в надключичные лимфоузлы слева (метастаз Вирхова).

При оперативном лечении критериями запущенности опухолевого процесса являлись канцероматоз брюшной полости, метастатическое поражение печени, наличие обширных забрюшинных метастазов с местно-неоперабельным процессом.

Что такое паллиативное лечение при раке прямой кишки

Метод аутогемохимиотерапии предложен и апробирован в клинике в 1982 голу академиком РАМН Ю.С. Сидоренко (авторское свидетельство №940379 от 23.02.1982 г. «Способ лечения рака»).

Методика проведения аутогемохимиотерапии заключается во введении противоопухолевых химиопрепаратов на 150 мл аутокрови больного, взятой из периферической вены в стерильный флакон с 50 мл глюгицира. В это же флакон сразу после забора крови вводятся химиопрепараты, разведенные в 10 мл 0,9% раствора NaCl.

После экспозиции в течение 30 минут в термостате при температуре 36,8° С производится внутривенная капельная реинфузия аутокрови с цитостатиками. С целью частичной синхронизации цикла опухолевых клеток за 24 часа до начала процедуры внутривенно вводилась онкостатическая доза — 10 мг винбластина, который вызывает блокирование клеток опухоли в фазах G и G0.

Проведенный анализ литературы показал, что наиболее целесообразным является включение в различные схемы химиотерапии 5-фторурацила, как самого активного агента при лечении рака желудка (Мурованная Ю.В., 1993; Шевченко В.В. с соавт.

Используемая нами комбинация химиопрепаратов включала три цитостатика с различным механизмом действия и различной точкой приложения их в цепи метаболизма опухолевых клеток.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Герпес при лактации лечение

Достигалось это применением антиметаболитов — 5-фторурацила и метотрексата, блокирующих синтез нуклеиновых кислот в S-фазе клеточного цикла, а также алкилирующего препарата — циклофосфана, активного в G2 фазе.

Разовые дозы химиопрепаратов составили: 5-фторурацил 750-1000 мг, метотрексат 20-25 мг, циклофосфан 400-600 мг. Введение химиопрепаратов на аутокрови осуществлялось 2 раза в неделю с интервалом в 2-3 дня в течение двух недель, т.

Несмотря на тяжесть состояния некоторых пациентов, аутогемохимиотерапия начиналась одновременно с симптоматической терапией. Обязательным компонентом лечения в этих случаях являлась дезинтоксикационная терапия.

Непосредственные результаты аутогемохимиотерапии оценивались через 5-7 дней после окончания лечения. Эффективность определялась на основании данных рентгенографии, желудка, фиброгастроскопии, ультразвукового исследования брюшной полости, а также изменения частоты общих симптомов рака желудка.

В связи с распространенностью опухолевого процесса лечебный эффект считался положительным не только при наличии регрессии первичной опухоли или ее метастазов, но и на основании изменения клинических проявлений заболевания.

При анализе эндоскопических и рентгенологических данных нами выявлено, что проведение курса аутогемохимиотерапии вызывало различной степени регрессию опухоли желудка. Так, лечение оказалось эффективным у 8 (36,3%) больных.

Однако дальнейший рост опухоли, т.е. прогрессирование процесса в ходе применения аутогемохимиотерапии не наблюдалось ни у одного пациента. Прослеживалась зависимость степени регрессии опухоли от макроскопической формы роста, гистологического типа и локализации ее в желудке.

Выявлена тенденция, когда наибольшая регрессия достигалась при наличии аденокарцином различной степени дифференцировки с экзофитной или смешанной формой роста, поражающих проксимальные отделы желудка.

Комбинированное и комплексное лечение рака толстой кишки

Операции по удалению рака прямой кишки в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии ПМГМУ им. И.М.Сеченова

В начале 20-го века эта операция открыла путь к успешному лечению рака прямой кишки. Она заключается в удалении не только прямой кишки, но и заднего прохода (анального сфинктера) с выведением противоестественного ануса (колостомы) на переднюю брюшную стенку слева от пупка.

На протяжении почти всего прошлого столетия эта операция рассматривалась как самая радикальная по отношению к опухоли. Однако, неконтролируемое выделение кишечного содержимого через не естественное отверстие на протяжении всей последующей, пусть и спасенной жизни, было и остается главным недостатком этой операции.

Появление специальных приспособлений для сбора кала и газов, выделяющихся через стому, в значительной степени изменили ситуацию к лучшему, сделали жизнь после экстирпации прямой кишки социально и физиологически более удобной.

Широкое использование операций с сохранением естественного хода кишечника почти вытеснило брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки из арсенала хирургических вмешательств, однако она все еще остается наиболее эффективным вмешательством в ситуации, когда раковая опухоль проросла большую или значительную часть сфинктера.

Альтернативой экстирпации прямой кишки при расположении опухоли не менее 1 см выше уровня анального сфинктера является брюшно-анальная резекция прямой кишки с последующим соединением вышележащего отдела ободочной кишки (как правило, сигмовидной с анальным каналом).

При этом хирург использует комбинированный доступ для резекции участка прямой кишки несущего опухоль – со стороны брюшной полости и со стороны анального канала. Именно отсюда данная операция получила свое название – брюшно-анальная резекция.

Соединение резецированных участков кишечника производят со стороны анального канала путем наложения отдельных швов. Поскольку при этой операции удаляется вся прямая кишка, в процессе последующей жизни и наиболее остро в первый год после операции человек остро ощущает ее утрату, так как другие участки ободочной кишки, в том числе и сигмовидная, не обладают способностью к накоплению кишечного содержимого, что проявляется частыми и порой мучительными опорожнениями.

С целью компенсации этого явления, хирурги часто формируют мешкообразное расширение из сигмовидной кишки, чтобы увеличить накопительную способность последней. Такое расширение обозначается как резервуар.

Еще одним непременным атрибутом этой операции является формирование временной стомы на вышерасположенные отделы кишечника с целью отведения каловой струи от зоны сформированного анастомоза и создания для него благоприятных условий для заживления.

Связано это с тем, что в случае прохождения кала в послеоперационном периоде из-за подвижности ануса возникает высокая вероятность расхождения наложенных хирургом швов и разрушения линии анастомоза.

Такое осложнение кроме непосредственной угрозы жизни может привести к тяжелым функциональным расстройствам в течение всей последующей жизни человека. Поэтому хирургами всего мира принята тактика формирования защитной (протективной или превентивной) стомы.

Такая стома носит сугубо временный характер и, как правило, закрывается в течение ближайших 1,5 – 2-х месяцев после первой операции, возвращая оперированному человеку привычный способ опорожнения кишечника через естественный задний проход.

Данная операция во многом похожа на вышеописанную брюшно-анальную резекцию. Отличием является то, что формирование анастомоза осуществляется при помощи специальных сшивающих аппаратов, используя для удаления прямой кишки доступ со стороны брюшной полости, то есть спереди от прямой кишки.

Отсюда и название операции – передняя резекция. Кроме того, появление в названии термина «низкая» означает, что также, как и при брюшно-анальной резекции прямой кишки, удалению подлежит практически вся прямая кишка, а анастомоз формируется непосредственно над уровнем заднего прохода.

Отличительной особенностью этой операции от предыдущих двух является то, что она выполняется для более высоко расположенных раков прямой кишки – выше 10 см от края заднего прохода. Онкологические правила позволяют хирургу при таком расположении опухоли оставить нижнюю часть прямой кишки (не менее 3см), удаляя при этом все возможно пораженные отсевы опухоли.

Сохранение части прямой кишки дает значительные преимущества по сравнению с полным ее удалением. Первое – это сохраняется первоначальная способность оставшейся части кишки к накоплению калового содержимого, а значит, отпадает необходимость в формировании резервуара.

Второе – в связи с отдаленностью линии швов анастомоза от анального отверстия, вероятность его разрушения в послеоперационном периоде резко уменьшается, хотя и не исчезает совсем. Поэтому большинство хирургов предпочитают обходится без формирования временной стомы для защиты этого анастомоза.

Данная операции является таким образом одноэтапной. Следует также сказать, что операция выполняется со стороны брюшной полости, а концы кишечника соединяются как с помощью специальных сшивающих аппаратов, так и швами, которые накладывает непосредственно хирург.

Этот относительно молодой вид операций, разработанный в мире в конце 20-го века, в том числе при огромном вкладе проф. Царькова П.В., который одним из первых в мире обосновал правомерность такого рода операции с онкологических позиций.

Она используется при раках прямой кишки в относительно ранних стадиях с расположением в зоне запирательного аппарата, но лишь частичным его поражением. Техника выполнения ее в целом аналогичная брюшно-анальной резекции прямой кишки, однако, линия резекции со стороны анального канала проходит на уровне его середины и сопровождается частичным или полным удалением внутреннего сфинктера анального канала, который отвечает за непроизвольное (неконтролируемое человеком) держание кишечного содержимого.

Несмотря на сохранение части внутреннего сфинктера и наружного сфинктера, которым человек может целенаправленно контролировать процесс сжатия анального канала, функциональные исходы операции далеки от идеальных (недержание газов и жидкого кала), поскольку в верхней части анального канала расположена зона, где располагаются нервные окончания, которыми человек может регулировать процесс нормального опорожнения.

В связи со сложностью выполнения этапа операции через задний проход без нарушения принципов онкологического радикализма, эта операция остается прерогативной лишь узкого круга специализированных учреждений и имеет ограниченные показания.

Это самый молодой вид хирургического вмешательства при раке прямой кишки, когда для выделения дистальной части прямой кишки, которая у ряда людей представляет определенные анатомические трудности, используется специальная эндоскопическая трансанально устанавливаемая платформа, позволяющая выполнить данный этап операции, снизив вероятность повреждения прямой кишки и контакта с ее краем.

Следует сказать, что в настоящий момент данный вид операций при раке прямой кишки проходит стадию клинической апробации в клиниках экспертного уровня и еще не рекомендован ни в одной стране мира, как метод выбора лечения рака прямой кишки.

Что такое паллиативное лечение при раке прямой кишки

Эта операция при раке прямой кишки предполагает удаление всей толстой кишки вплоть до анального канала или вместе с ним при прорастании последнего опухолью. Тотальная колэктомия используется крайне редко и только в тех случаях, когда одновременно с раковой опухолью прямой кишки выявляются другие опухоли в ободочной кишке, которые не позволяют сохранить хотя бы небольшой участок последней.

Кроме того, эта операция выполняется людям с наследственными заболеваниями, при которых уже выявлена или раковая опухоль, или же риск ее появления крайне высок. В последнем случае диагноз должен быть подтвержден генетическими анализами.

Операция заключается в резекции участка прямой кишки, ушивании ее культи наглухо и выведении вышележащего отдела сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку в виде колостомы. Выполняется достаточно редко в специализированных учреждениях, поскольку повторная операция по восстановлению естественного хода кишечника представляется собой технически сложное и травматичное вмешательство с высокой вероятностью осложнений как во время самой повторной операции, так и после нее.

Самым частым показанием к ее проведению, является кишечная непроходимость, обусловленная сужением просвета кишки опухолью, которая многократно увеличивает риск разрушения анастомоза в послеоперационном периоде, которое может повлечь серьезные осложнения вплоть до гибели.

Местное иссечение представляет из себя операцию через задний проход (крайне редко через параректальный доступ), когда опухоль удаляется в пределах здоровых тканей (отступ не менее 0,5 см во все стороны от нее, в том числе и вглубь кишечной стенки).

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Рак легких 4 степени: симптомы и лечение

Местное иссечение вынимает опухоль прямой кишки вместе с запасом здоровой ткани и разрез стенки прямой кишки ниже опухоли. Особенностью применения данной операции является необходимость тщательного обследования на экспертном уровне до операции, чтобы решить вопрос о возможности удаления опухоли в пределах здоровых тканей и быть уверенным в отсутствии поражения лимфатического аппарата вне зоны удаления.

Присутствие метастазов в лимфатических узлах или неполностью удаленная опухоль неизбежно станут причиной возврата заболевания и с большой степенью вероятности приведут к гибели. И это несмотря на то, что правильное использование вышеописанных резекций почти на 100% может гарантировать выздоровление.

Поэтому большинство центров экспертного уровня расценивает местное удаление опухоли, как способ окончательной диагностики стадии процесса и после выполнения интра- или послеоперационной биопсии уже принимается окончательное решение – остановиться на этом и наблюдать или резецировать прямую кишку одним из вышеописанных способов.

Лекарственные средства

Для обезболивания пациентов с раком прямой кишки используют трехступенчатую систему терапии, согласно которой обезболивающие препараты делятся на три группы, предназначенные для одной из трех ступеней.

Первая ступень антиболевой терапии предполагает применение наиболее слабых анальгетиков, последняя – наиболее сильных. Купирование болевого синдрома начинают с лекарств первой ступени.

Если они оказались малоэффективными или перестали помогать после определенного времени, пациенту назначают препараты второй, а затем – третьей ступени.

  • На первой ступени антиболевой терапии боли снимают при помощи нестероидных противовоспалительных препаратов: пироксикама, парацетамола, ибупрофена, аспирина, диклофенака, кетотифена, индометацина.
  • На второй ступени прибегают к слабым опиатам: кодеину, оксикодону, трамадолу, гидрокодону, трамалу.
  • На третьей ступени не обойтись без сильных опиатов: морфина, фентанила, норфина, бупренорфина.

Чтобы усилить действие анальгетиков, на каждой из ступеней используют целый ряд адъювантных лекарств: антидепрессантов (миртазапин, пароксетин, налоксон), нейролептиков (рисперидон, амитриптилин), глюкокортикоидов (гидрокортизон, дексаметазон).

Тактика лечения рака прямой кишки может предусматривать использование слабительных средств:

  • Во время послеоперационного периода пациенту назначают вазелиновое масло (по 15-40 мл на ночь).
  • При подготовке прямой кишки к операции могут применяться препараты, способные повысить осмотическое давление содержимого кишечника: свечи с глицерином, голител, лактулоза или сорбитол.
  • Строго по назначению врача в период подготовки к процедурам ирригоскопии и колоноскопии, а также к операции на прямой кишке используют лекарства, предназначенные для стимуляции функции кишечника: касторовое масло, фенолфталеин, раствор магнезии, бисакодил, отвары лекарственных трав (коры крушины, листьев сенны, корня ревеня).

Непосредственные результаты аутогемохимиотерапии у больных раком ободочной кишки IV стадии

Рис. 64-2. Выбор метода оперативного вмешательства в зависимости от места расположения опухоли в прямой кишке: 1 — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки; 2 — брюшно-анальная резекция прямой кишки;

3 — передняя резекция прямой кишки.
При расположении опухоли в анальном канале и нижнеампулярном отделе прямой кишки целесообразно выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с формированием забрюшинной плоской колостомы.

Суть операции заключается в удалении прямой кишки вместе с замыкательным аппаратом, при этом полностью убирают параректальную клетчатку, пересекают мышцу, поднимающую задний проход, и убирают клетчатку малого таза.

При расположении опухоли на 7-11 см от края заднего прохода возможна брюшно-анальная резекция, которую выполняют две бригады хирургов — брюшная и промежностная (так же как и при проведении экстирпации прямой кишки).

Промежностная бригада хирургов через трансанальный доступ циркулярно рассекает все слои кишечной стенки сразу за верхней границей анального канала. Операцию заканчивают одним из трёх способов: формированием колоанального анастомоза ручным швом, или низведением отделов ободочной кишки в анальный канал с избытком и созданием бесшовного адгезивного анастомоза, либо наложением временной концевой колостомы.

Благодаря развитию хирургической техники и созданию нового поколения сшивающих аппаратов, при этой локализации опухоли возможно выполнение низких передних резекций.

Трансанальное эндомикрохирургическое иссечение новообразований выполняют в случае расположения опухоли в стадии Tis-T2N0M0 менее 3 см в диаметре выше зубчатой линии до 15 см от края заднего прохода с помощью операционного ректоскопа с оптической насадкой и микрохирургического инструментария, позволяющего иссечь опухоль в пределах здоровых тканей и восстановить дефект стенки кишки.

Трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки позволяет не прибегать к абдоминальному доступу при наличии высокодифференцированного рака прямой кишки менее 3 см в диаметре в стадии T1-T2N0M0, располагающегося в пределах 0-3 см выше зубчатой линии.

В случае расположения дистального края высокодифференцированной аденокарциномы прямой кишки менее 3 см в диаметре в стадии T1-T2N0M0 ниже зубчатой линии альтернативным подходом может быть выполнение секторальной резекции прямой кишки и анального канала.

Из 221 больного раком прямой кишки радикально оперированы 166 больных, у 55 больных выполнены паллиативные и симптоматические операции. О характере радикальных вмешательств можно судить по данным таблицы 26.2.

Таблица 26.2. Характер радикальных операций у больных раком прямой кишки

№ п/п Характер операции Кол-во больных %
1 Брюшно-промежностная экстирпация в т.ч. комбини­рованная и расширенная 76 45.8
2 Брюшно-анальная резекция в т.ч. комбинированная 61 36.7
3 Передняя резекция прямой кишки в т.ч. комбиниро­ванная 29 17.5
Всего 166 100

Летальность после радикальных вмешательство по поводу рака прямой кишки составляет от 4,9 до 12,4%. Летальность в группе наблюдавшихся нами больных составил 9,6% (16 больных). Наиболее частыми причинами смерти являются перитонит, острая кишечная непроходимость, тазовые флегмоны.

Послеоперационный перитонит развивается в результате несостоятельности швов анастомоза, некроза сигмостомы, флегмоны тазовой клетчатки. Частота его, в среднем, составляет 3,1-5,1%. Летальность при этом осложнении достигает 90-95 %. Это свидетельствует об особой опасности перитонита после операций на прямой кишке.

Она связана с целым рядом объективно существующих обстоятельств: наличием в просвете кишки обильной и патогенной микрофлоры, относительно неблагоприятными условиями кровоснабжения, отсутствием брюшинного покрова кишки, наличием рыхлой параректальной клетчатки, меньшей резистентностью стенки к механическим повреждениям и инфекции. Наиболее часто перитониту приводит несостоятельность швов анастомоза.

Отдаленные результаты лечения рака прямой кишки зависят от целого ряда факторов, важнейшими среди которых являются стадия и форма злокачественной опухоли, характер избранного лечения. Описаны разнообразные системы оценки отдаленных результатов, включающие множество прогностических критериев.

Наиболее достоверно коррелирующими с показателями 5-летней выживаемости являются: пол, возраст больных, стадия заболевания, тип опухоли, степень ее злокачественности, наличие или отсутствие кишечной непроходимости или перфорации.

За последние годы 5-летняя выживаемость составляет 45-55%.

Отдаленные результаты изучены у 126 больных раком прямой кишки, которым выполнены клинически радикальные операции. Данные о выживаемости по годам приведены в таблице 26.3.

Таблица 26.3. Выживаемость больных, оперированных по поводу рака прямой кишки (n=126)

1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет и более
Число больных 115 99 92 78 65
% 91.3 78.6 73.1 61.9 51.7

Главным фактором, негативно влияющим на показатели выживаемости, являются рецидивы опухоли. Рецидивы после клинически радикальных операций выявлены у 44 больных (26,5 %). В 69,9 % случаев рецидивы возникли в первые два года, а в 95,2 % — в первые 5 лет после операции.

При статистическом анализе факторов, имеющих значение в возникновении рецидивов выделяют три группы. Первая группа — факторы не влияющие на частоту рецидивов (пол и возраст больных). Вторая группа — факторы, оказывающие некоторое влияние на частоту рецидивов, но разница при этом не была статистически достоверной.

Такими факторами являются гистологическая структура опухоли и ее локализация. Частота рецидивов при высокодифференцированных опухолях была 20,5 %, при низкодифференцированных — 23,5 %. Рецидивы при опухолях на высоте более 5 см от анального отверстия были в 18,5 %, при более низких опухолях — в 29,5%.

Третья группа факторов существенно влияет на частоту возникновения местных и регионарных рецидивов. В эту группу входят 6 критериев: прорастание опухолью пара ректальной клетчатки, фиксированность опухоли к окружающим тканям;

наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы; степень распространения опухоли по окружности кишки; прорастание опухоли в сосуды и нервные стволы; титр карциноэмбрионального антигена до операции.

ris-64-1.jpg

Важнейшими факторами плохого прогноза являются прорастание опухоли в периректальные ткани, фиксация ее и повышенное слизеобразование. В возникновении местнорегионарных метастазов меньшее значение имеет длина неизмененной слизистой оболочки ниже края опухоли и большее — ее прорастание в стенку кишки.

В основе развития рецидивов после радикальных операций — целый ряд факторов. Прежде всего, это прямое распространение опухолевых элементов за пределы собственной фасции кишки, когда становится невозможным удалить их полностью.

В той же мере это относится к множественному поражению лимфатических узлов. По данным ряда авторов около 15-20% местных рецидивов развиваются на почве рассеивания и имплантации раковых клеток во время операции.

По срокам возникновения рецидивы рака прямой кишки могут быть ранними (в первые 2 года после операции) и поздними (в последующие годы).

Клинические проявления рецидива зависят от его локализации. Поверхностные рецидивы довольно рано обнаруживаются больными. Если рецидивная опухоль расположена в мягких тканях, то больные жалуются на тупые тянущие боли в промежности, усиливающиеся при ходьбе.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Рак трахеи – признаки, симптомы, причины и лечение рака трахеи

pole_t11.2.5.2.jpg

Кроме болевого синдрома клиническая картина рецидива рака прямой кишки характеризуется наличием долго не заживающей раны промежности, длительными гнойными и слизистыми выделениями из нее. Одним из ранних проявлений является ощущение инородного тела.

В этот период опухоль обычно достигает больших размеров. У женщин рецидив рака часто возникает в области задней стенки влагалища. Если при этом вся стенка прорастает опухолью, появляются кровянисто-гнойные выделения из влагалища.

Рост опухоли может сопровождаться дизурическими расстройствами. Чаще затрудненное или учащенное мочеиспускание наблюдается у мужчин. После сфинктеросохраняющих операций при рецидивах в клинической картине заболевания могут выявляться патологические выделения из кишки, боли в животе, нарастающие запоры, признаки обтурационной кишечной непроходимости. Часто наблюдаются нарастающее снижение массы тела, слабость, повышение температуры.

В диагностике рецидивов рака прямой кишки решающее значение имеет тщательное и постоянное наблюдение за больными, регулярное обследование. При пальпации и пальцевом исследовании кишки можно выявить плотной консистенции бугристую опухоль, обычно малоболезненую. Болезненность появляется лишь при присоединении воспалительных изменений.

Диагностика рецидивов рака прямой кишки обязательно должна включать специальные методы исследования. Среди них важное место занимает рентгенологическое исследование. После экстирпации прямой кишки целесообразно выполнение пневмопельвеографии.

Неравномерное распространение газа в клетчатке таза, наличие на фоне газа дополнительной тени, деформация мочевого пузыря — все это может указывать на наличие опухоли. Весьма эффективными методами раннего выявления рецидивов являются ультразвуковая эхолокация в том числе с использованием эндоректальных и эндовагинальных датчиков, компьютерная томография.

Непосредственные результаты аутогемохимиотерапии у больных раком ободочной кишки IV стадии

Таблица 11.2.5.3. Объемы оперативных вмешательств у больных раком ободочной кишки IV стадии

Аутогемохимиотерапию проводили без предварительной подготовки через 7-10 дней после. Введение химиопрепаратов на аутокрови осуществлялось 2 раза в неделю с интервалом в 2-3 дня в течение 2 недель, т.е.

Дозы цитостатиков в каждом случае индивидуально варьировали в небольших пределах в зависимости от тяжести состояния больных, показателей номограммы и гемограммы. Обязательным условием проведения химиотерапии у этого тяжелого контингента больных было присоединение обычной дезинтокси-кационной терапии.

Непосредственные результаты оценивали через 6-8 дней после окончания аутогемохимиотерапии. Эффективность лекарственного воздействия определяли по изменениям основных симптомов заболевания (табл. 11.2.5.4).

Таблица 11.2.5.4. Клинические проявления у больных раком ободочной кишки IV стадии и изменение их в процессе лечения

После проведения курса аутогемохимиотерапии отмечена следующая положительная динамика: болевой синдром исчез и значительно уменьшился у 3 больных; слабость уменьшилась у 10 пациентов; признаки анемии исчезли у 8, патологические примеси — у 6 больных.

Пальпируемая опухоль уменьшилась у 4 человек, причем у 3 ее уменьшение произошло на 25-30%. У всех 14 пациентов значительно улучшился аппетит, они смогли принимать более разнообразную пищу. Ухудшение состояния больных не отмечено ни в одном случае.

К основным объективным критериям эффективности противоопухолевой терапии, наряду с уменьшением опухоли, относится и увеличение продолжительности жизни больных, что является наиболее важным показателем, поскольку изменение размеров опухоли имеет больше теоретическое, чем практическое значение при наличии отдаленных метастазов.

Нами прослежены исходы лечения больных раком ободочной кишки IV стадии, которым мы проводили аутогемохимиотерапию. Известно, что при местнооперабельном процессе и имеющихся метастазах в печени при выполнении только паллиативной операции (наложение обходного анастомоза, колостомия) средняя продолжительность жизни больных составляет 5-7 месяцев (Евдокимов Г.М., 1999; Калганов И.Д., 1999; Саламов К.Н. с соавт., 2000; Yuman F. et al., 1996). В нашем исследовании средняя продолжительность жизни таких больных составила 14,0±2,1 месяцев.

При наблюдении за этой категорией больных установлено, что после проведения аутогемохимиотерапии прогрессирование опухолевого процесса проходило более медленно, с менее выраженным болевым синдромом, что потребовало присоединения наркотических анальгетиков только в финальной стадии заболевания.

Таким образом, аутогемохимиотерапия у больных генерализованным раком ободочной кишки позволила не только увеличить продолжительность жизни, но и улучшить ее качество.

Решение о проведении паллиативной аутогемохимиотерапии (АГХТ) с гипертермией принималось консилиумом специалистов после отказа в проведении лучевой терапии. Больные получали аутогемохимиотерапию по указанной ранее методике.

Введение осуществлялось 2 недели с интервалом 2-3 дня, т.е на курс — 4 инфузии цитостатиков. аутогемохимиотерапия сочеталась с внутриполостной локальной СВЧ-гипертермией на аппарате «Яхта-3» спустя 1 час после введения химиопрепаратов. Продолжительность сеанса локальной гипертермии 60 минут, количество сеансов — 3.

Особенностью лечения было обязательное проведение симптоматической терапии, что обусловливалось наличием у больных данной группы распадающихся и кровоточащих опухолей, приводящих к нарастанию анемии и интоксикации, а также водно-электролитных нарушений при дисфункции стомы.

Симптоматическое лечение включало в себя парентеральное введение витаминов С и группы В, препаратов железа, 5% растворов глюкозы. При необходимости проводились гемостатическая терапия и гемотрансфузии, адекватная аналгезия.

Оценка эффективности АГХТ с локальной гипертермией проводилась на 5-7 сутки после окончания лечения по данным ректального пальцевого исследования, ректоскопии (фиброколоноскопии), ультразвукового исследования брюшной полости и малого таза, а также изменения частоты общих и местных симптомов рака прямой кишки.

Мы не ставили целью добиться резорбции опухоли у больных иноперабельным раком, основным было продление их жизни при приемлемом ее качестве. Поэтому положительным считался эффект, достигнутый не только в виде частичной регрессии опухоли и ее метастазов, но и в виде уменьшения тягостных для инкурабельного больного симптомов заболевания.

На основании клинических, эндоскопических и ультразвуковых данных различная степень регрессии опухоли прямой кишки была выявлена у 6 (46,2%) больных. Из них уменьшение опухоли, более чем на 50%, отмечено у 2 (15,4%) больных и у 4 (30,8%) пациентов зарегистрирована регрессия опухоли на 25-50%.

pole_t11.2.5.3.jpg

Все случаи регрессии достигнуты у больных аденокарциномой различной степени дифференцировки со смешанной формой роста, поражающей средне- и нижнеампулярный отделы прямой кишки. Прогрессирование процесса в ходе проведения термохимиотерапии зарегистрировано у 2 (15,4%) пациентов.

Наряду с локальным эффектом термохимиотерапии при контрольном ультразвуковом исследовании печени выявлено уменьшение метастатических очагов на 25-50% у 4 из 9 (44,4%) больных.

Наряду с объективными данными эффективности предлагаемой терапии было отмечено значительное уменьшение клинической симптоматики общих и местных проявлений рака прямой кишки у больных исследуемой группы. Эти данные представлены в таблице 11.2.5.5.

Таблица 11.2.5.5. Изменение клинических симптомов под влиянием аутогемохимиотерапии с локальной СВЧ-гипертермией у больных раком прямой кишки IV стадии

Как видно из таблицы, уменьшение или прекращение патологических выделений из прямой кишки отмечено у 8 из 11 пациентов (72,7%). Частота псевдодефекаций и тяжесть запоров уменьшилась у 8 из 10 и у 5 из 8 больных, соответственно. Уменьшение или купирование болевого синдрома зарегистрировано у 9 из 12 (75,0%) пациентов.

pole_t11.2.5.4.jpg

Исчезновение общей слабости отмечено у 5 из больных, а уменьшение дизурических явлений — у 2 из 4 пациентов. Нормализация температуры при метастатическом поражении печени наблюдалась у 2 из 5 больных.

Изменение качества жизни больных проводили по шкале Карновского. Основными критериями оценки являлись самочувствие и психоэмоциональный статус больных, степень их работоспособности необходимость постороннего ухода и медицинской помощи. Эти данные приведены в таблице 11.2.5.6.

Таблица 11.2.5.6. Влияние аутогемохимиотерапии с локальной СВЧ-гипертермией на общее состояние больных по шкале Карновского

Из данных таблицы видно, что, если до проведения паллиативной термохимиотерапии уровень качества жизни 92,3% пациентов составлял 40-50%, то после проведения указанной терапии качество жизни 61,5% больных оценивалось как 60-70% по шкале Карновского.

В период стабилизации и частичной регрессии опухолевого процесса пациенты сохраняли работоспособность, не требовали специализированной медицинской помощи и постоянного ухода.

Кроме оценки степени регрессии опухоли одним из критериев эффективности лечения больных IV стадией опухолевого процесса является продолжительность жизни этого тяжелого контингента пациентов.

В данном исследовании мы сравнили продолжительность жизни больных, получавших аутогемохимиотерапию на фоне, локальной СВЧ-гипертермии в качестве паллиативного метода лечения и пациентов с генерализованным раком прямой кишки, получавших только симптоматическое лечение. Эти данные представлены в таблице 11.2.5.7.

pole_t11.2.5.5.jpg

Таблица 11.2.5.7. Продолжительность жизни больных раком прямой кишки IV стадии, получавших аутогемохимиотерапию на фоне локальной СВЧ-гипертермии в сравнении с контрольной группой

Полученные данные свидетельствуют об увеличении средней продолжительности жизни у больных генерализованным раком прямой кишки при проведении им АГХТ на фоне локальной гипертермии (р

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: