Тактика ведения пациентов с колоректальным раком

Описание и статистика

Чаще всего колоректальный рак становится следствием злокачественного перерождения аденоматозных полипов. В 80% случаев они имеют приобретенный характер, в 20% — наследственный.

Предрасполагающими факторами к развитию заболевания становятся колиты — гранулематозный или язвенный, наличие которых увеличивает риск онкопоражений кишечника. Точный механизм их образования доподлинно неизвестен.

На ранней стадии злокачественный процесс протекает незаметно. Согласно статистике, болезнь чаще встречается в социально развитых странах. Пик патологии приходится на Австралию и Северную Америку.

Реже с ней сталкиваются жители Африки. Географическая разность определяется уровнем потенциально неблагоприятных факторов, а именно особенностями питания, состоянием окружающей среды и вредными привычками.

Код по МКБ-10: C20 Злокачественное новообразование прямой кишки.

Виды

По механизму развития различают наследственный семейный неполипозный, наследственный при семейном аденоматозе и спорадический (ненаследственный) колоректальный рак.

По характеру роста разграничивают экзофитную, эндофитную и смешанную (блюдцеобразную) форму рака толстого кишечника, которая характеризуется сочетанием двух предыдущих форм.

Экзофитный колоректальный рак растёт преимущественно в просвет толстого кишечника. Он представляет собой легкоранимую опухоль, имеющую значительные размеры.

Эндофитный колоректальный рак распространяется в основном в толще стенки кишки. Опухоль сравнительно быстро вызывает сужение её просвета и задержку каловых масс.

По гистологической структуре различают аденогенный и плоскоклеточный рак толстого кишечника. Аденогенная злокачественная опухоль представляет собой аденокарциному высокой, средней или низкой степени дифференцировки.

  • Перстневидно-клеточный;

  • Мелкоклеточный недифференцированный;

  • Слизистый (mucoideum).

Колоректальный рак гематогенным путём метастазирует в печень, лимфогенным – в яичники, лёгкое и по брюшине. По количеству выделяют одиночные и первично-множественные карциномы толстого кишечника.

Современная классификация, предложенная Международным противораковым союзом для определения стадии колоректального рака, включает обозначение распространения опухолевого процесса буквами (Т – tumor, опухоль, N – nodus, узел, M – metastasis, метастазы).

Онкологи Юсуповской больницы используют следующую характеристику колоректального рака:

  • Tis (рак на месте – эпителиальное новообразование или опухоль с инвазией в слизистую оболочку;

  • Т1 – новообразование инфильтрирует стенку кишки до подслизистого слоя и занимает менее половины её окружности;

  • Т2 – опухоль инфильтрирует мышечный слой и занимает более половины окружности кишки;

  • Т3 – новообразование инфильтрирует все слои кишечной стенки;

  • Тх – опухоль прорастает висцеральную брюшину или распространяется на соседние ткани и органы.

N0 характеризуется отсутствием метастазов в регионарных лимфоузлах. N1 свидетельствует о наличии метастазов в лимфоузлы первого порядка. При стадии N2 метастазы выявляют в лимфоузлах первого и второго порядка.


В зависимости от наличия и распространения метастазов выделяют следующие варианты течения колоректального рака:

  • М0 – нет отдаленных метастазов;

  • M1 – имеются отдаленные метастазы;

  • Мх – недостаточно данных для установления отдалённых метастазов.

Диагностика

Пальцевое исследование прямой кишки в коленно-локтевом положении пациента в 25% случаев позволяет прощупать опухоль в дистальных отделах кишки. Она имеет вид плотного образования, которое суживает просвет кишки.

Врач определяет протяжённость поражения, подвижность или неподвижность опухоли, состояние тазовых лимфатических узлов и клетчатки таза. Может обнаружить кровь на перчатке.

Помимо клинического обследования, онкологи Юсуповской больницы в диагностике колоректального рака используют различные лабораторные и инструментальные методы.

Ранний диагноз (в стадии Tis и T1N0M0) может быть установлен у 2–3% бессимптомных больных только во время случайной ректороманоскопии. С помощью теста на скрытую (оккультную) кровь в кале проводят скрининг колоректального рака.

Чтобы подготовиться к исследованию, пациенту рекомендуют исключить из пищевого рациона продукты, содержащие пероксидазу (мясо, редис, турнепс), препараты железа и аскорбиновую кислоту. Кал в течение трёх дней собирают в специальную коробку.

Второй метод скрининга колоректального рака – иммунохимический тест на скрытую кровь в кале. Исследование проводят методом гемагглютинации с утилизированными антителами к глобину человеческого гемоглобина.

Метод не реагирует на присутствие нечеловеческой пероксидазы. Она содержится в овощах и фруктах. Перед сбором биологического материала пациенту не нужно соблюдать диету. Это упрощает исследование.

Применяются и другие лабораторные методы диагностики колоректального рака:

  • Гемопорфириновая проба;

  • Определение темпа клеточной пролиферации путем изучения некоторых ядерных белков;

  • Определение фекального кальпротектина;

  • Иммунологический тест с определением раково-эмбрионального (онкофетального) антигена (РЭА) и онкомаркера СА19–9.

В диагностике колоректального рака онкологи Юсуповской больницы используют следующие инструментальные методы:

  • Гибкую (на волоконной оптике) и жёсткую ректороманоскопию, позволяющую обнаружить опухоль в нижних отделах толстого кишечника, установить её расположение, протяженность, характер роста, сделать прицельную биопсию для гистологического исследования (вместо биоптата можно взять с поверхности опухоли мазки-отпечатки с помощью поролонового тампона для цитологического изучения на предметном стекле);

  • Колонофиброскопию – выполняется однократно с временным промежутком в 5 лет, сочетается с прицельной биопсией;

  • Виртуальную колоноскопию – предполагает проведение компьютерной томографии с анализом трансформированного изображения, напоминающего таковое, полученное оптическим колоноскопом;

  • Трансабдоминальную и эндоскопическую ультрасонографию – неинвазивный метод, с помощью которого выявляют наличие объёмного образования в брюшной полости, метастазы в лимфоузлах и печени, распространение опухоли в окружающие органы;

  • Компьютерную томографию – позволяет уточнить степень инвазии опухоли, наличие метастазов в печень и регионарные лимфоузлы;

  • Ирригоскопию и ирригографию – позволяют определить локализацию и протяжённость ракового поражения, распад опухоли, прорастание в соседние органы, наличие осложнений (свищей, абсцессов, кишечной непроходимости, перфорации).

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Молочница: лечение и профилактика. Почему у новорожденного?


Для диагностики колоректального рака используют двойное контрастирование и многопроекционное рентгенологическое исследование.

Какие виды колоректального рака бывают?

Колоректальный рак (КРР) включает в себя несколько видов. Первый и самый распространенный — это рак ободочной кишки (аденокарцинома толстой кишки). Вторым по частоте является рак прямой кишки (аденокарцинома прямой кишки).

И третий вид — это рак анального канала, как правило он плоскоклеточный. Значительно реже встречаются другие злокачественные опухоли прямой ободочной кишки: гастроинтестинальная стромальная опухоль, нейроэндокринный рак или карциноид — более доброкачественный вариант нейроэндокринной опухоли. И совсем редко встречаются меланомы прямой кишки и анального канала.

Классификация международной системы tnm

Стадирование злокачественной опухоли основано на трех критериях: степени ее врастания в стенку кишечника, распространения атипичных клеток в лимфатические узлы и активного метастазирования.

Стадии Т — первичная опухоль N – поражение лимфоузлов М — отдаленные метастазы
IA Т1 N0 M0
IB T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T4 N0 M0
IIIA Т любая N1 M0
IIIB Т любая N2 M0
IV Т любая N любая M1

Краткая расшифровка к TNM-классификации будет следующей:

1. Первичная опухоль (Т):

Т1 — новообразование распространяется до подслизистого слоя кишки;

Т2 — поражает мышечный слой органа;

Т3 — через миометрий прорастает в окружающие ткани;

Т4 — внедряется в соседние органы.

2. Регионарные лимфатические узлы (N):

N0 — нет данных за поражением;

N1 — поражено от одного до трех лимфоузлов;

N2 — поражено более трех узлов.

3. Отдаленные метастазы (М):

М0 — отсутствуют;

М1 — вторичные онкопоражения в различных органах.

Несложно сделать выводы о том, что в приведенной TNM- классификации в отличие от других опухолей не учитываются размеры злокачественного новообразования, а только глубина инвазии в стенку кишечника.

Кто входит в группу риска?

Больше всего шансов столкнуться с онкозаболеванием кишечника имеют лица со следующими состояниями:

  • возраст старше 50 лет;
  • лишний вес;
  • вредные привычки;
  • иммунодефицит.

Формирование опухоли при колоректальном раке из здоровых тканей происходит в течение 3-5 лет. При ДНК-дефектах в клетках и влиянии прочих неблагоприятных факторов возникает толчок роста неконтролируемого злокачественного новообразования.

Лечение

На начальных стадиях рака, когда еще не произошло метастазирование в лимфатические узлы, опухоль вырезают. В остальных случаях к хирургическому методу добавляется химиотерапия либо локальная лучевая терапия в случае злокачественного образования прямой кишки.

Хирургический метод. При нетяжелом поражении ободочной кишки образование вырезают с помощью эндоскопа. В случае более высоких стадий удаляется кишечник целиком или его часть.

При метастазировании органов извлекаются также метастазы, причем наиболее удачным считается небольшое их количество в печени и легких. Иногда опухоль неоперабельна, тогда кишка выводится на живот.

Мимо пораженного участка в брюшине протягивается обходной путь. Пораженную прямую кишку оперируют также в зависимости от стадий заболевания. На ранних этапах хирургия не дополняется лучевой и химиотерапией, на поздней стадии именно результат этих процедур говорит о том, можно ли проводить операцию. Лишь иссечение опухоли продлевает жизнь пациента.

Химиотерапия. Лечение назначают после операции в случае КРР с метастазами. Терапию начинают в срок не позднее 4 недель. Если химиотерапия осуществляется перед операцией, то после необходим курс лекарственного лечения в полгода.

Неоперабельные опухоли ободочной кишки также подвергаются химиотерапии, прямой – химии, лучевому облучению и курсам ХТ, убивающим остаточные микрометастазы.

Лучевая терапия. Применяется при колоректальном раке прямокишечного отдела высоких стадий в качестве дополнения к хирургическому вмешательству.

Также ее включают в курс лечения неоперабельных прямокишечных опухолей. КРР ободочной кишки редко лечится с применением данного метода. Терапия проводится еженедельно.

Лечение колоректального рака в россии, израиле и германии

Ежегодно в мире 600 тыс. людей узнает о диагнозе «колоректальный рак», из них 50 тыс. проживают в России. Предлагаем рассмотреть, как борются с этим заболеванием в России, Израиле и Германии.

Метастазы

Распространение злокачественных клеток — основная особенность онкозаболеваний. Колоректальный рак метастазирует лимфогенным образом, поражая местные и отдаленные лимфатические узлы, а также гематогенным путем — через кровь, в первую очередь вызывая вторичный онкоочаг в печени.

При поражении печени у больного отмечается развитие желтушности слизистых, склер глаз и кожных покровов, дискомфорт в правом подреберье, патологическое увеличение органа.

Пациент может жаловаться на слабость, снижение работоспособности и устойчивости к умственным нагрузкам, потерю аппетита вплоть до развития анорексии и кахексии, повышение температуры тела.

Возникшие метастазы препятствуют нормальному функционированию печени, что отрицательно влияет на общее состояние больного. Лечение преимущественно консервативное.

В его состав входят противовоспалительные (НПВС), анальгетические и ферментативные медикаментозные средства. При отсутствии противопоказаний и предполагаемой эффективности вмешательства проводится операция, направленная на удаление вторичной опухоли, а затем курсы химиотерапии.

Если метастазы колоректального рака распространились в лимфатические узлы, необходима их резекция. Иногда вторичный онкопроцесс обнаруживается в костной ткани, что значительно осложняет прогноз на выживаемость больного.

На какие моменты нужно обратить внимание, когда тебе назначают колоноскопию?

Как и при любой другой инвазивной манипуляции, чем чаще врач ее выполняет, тем больше у него в этом опыта. Достаточно банальная истина, но нужно обращаться в учреждение с хорошим потоком пациентов.

К сожалению, у  нас есть проблема с отсутствием контроля качества колоноскопии. Хотя вполне объективные критерии ее выполнения существуют. К этим проблемам на западе относятся очень серьезно.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Колоректальный рак: симптомы, диагностика, лечение в Израиле

Гипотетически можно делать колоноскопию всем людям, например, в городе Санкт-Петербурге. Потратить на это огромные деньги. Но если сделать ее всем и некачественно, то ценность такой процедуры теряется.

Если врач пропустит 15% полипов у 15% больных, то ценность этого скрининга будет нулевая. Именно поэтому за рубежом есть четкие объективные критерии оценки качества выполненной процедуры. А у нас их пока нет.

Нужно ли выполнять биопсию при колоноскопии?

Современная колоноскопическая техника позволяет отличить обычный доброкачественный полип от чего-то более серьезного. Но нужно понимать, что любой полип больше полусантиметра должен быть удален.

Маленькие можно удалять амбулаторно, прямо во время процедуры. Но вот для крупных полипов или полипов с подозрением на злокачественный рост нужно выполнить биопсию.

И если он большой, но доброкачественный, то удаляют его в стационаре — обычно это занимает не больше двух дней. А если мы получаем при изучении биопсии злокачественный результат, то тогда уже нужно проходить полное обследование, определять клиническую стадию заболевания.

И в зависимости от стадии уже определяется тактика лечения: начиная от эндоскопического удаления во время колоноскопии и заканчивая применением всех методов лечения.

Причины болезни

На сегодняшний день известны следующие причины появления колоректального рака.

Питание. Большинство новообразований находятся в тех участках пищевода, где задерживается пища. Поэтому ее роль в возникновении рака велика.

Известно, что европейское и американское население, потребляющее высокобелковые продукты, страдает КРР чаще, чем африканцы, диета которых состоит преимущественно из растительной пищи.

Канцерогенные продукты с высоким содержанием белка приводят к росту патогенных бактерий в кишечнике, вызывающих воспаление. На почве хронического воспалительного процесса может вырасти полип. К таким продуктам относятся:

  • фастфуд;
  • колбасы;
  • жареное мясо.

Пища с клетчаткой, наоборот, питает полезные кишечные бактерии, поддерживает микрофлору желудка и легко выводится из организма. К ней относятся:

Вредные привычки. Клиницисты предполагают негативное влияние алкоголя из-за того, что чрезмерное употребление этилового спирта поражает слизистую оболочку кишечника.

Возникшее хроническое воспаление способствует мутации клеток и появлению образований. Тип алкоголя не имеет значения в отличие от употребляемого количества.

Наследственность. Статистика Мичиганского университета гласит, что у одной восьмой всех больных раком причина заболевания была наследственной.

  • Тюрко – полипы в толстом кишечнике, образования в центральной нервной системе;
  • Гарднера – предраковое состояние кишечной слизистой сочетается с образованиями мягких тканей;
  • Линча – поражение правой стороны кишечника, в основном у молодых.

Другие причины. К колоректальному раку приводят различные заболевания. Главные из них – язвенные болезни кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), но это могут быть также ожирение, сахарный диабет.

Прогноз и выживаемость

Выживаемость при заболевании зависит:

  • от стадии рака, на которой он был обнаружен;
  • структуры раковых клеток;
  • их устойчивости к лечению.

Смерть от КРР ободочной кишки чаще всего происходит, когда метастазы попадают в печень или если происходит ее метастазирование вместе с легкими и лимфоузлами.

После лечения прямокишечной опухоли могут возникнуть рецидивы, ухудшающие положительный прогноз. Летальный исход также имеет место при появлении метастазов в печени.

Прогноз при разных стадиях

Исход колоректального рака вариативен. Он напрямую зависит от этапа злокачественного процесса, метастазирования опухоли и особенностей состояния здоровья пациента. Рассмотрим в следующей таблице приблизительные прогностические данные.

Стадии Прогноз на 5-летнюю выживаемость
IA, IB 90-95%
IIА, IIB 70-80%
IIIA, IIIB 20-50%
IV До 5%

Профилактика

Для предупреждения колоректального рака рекомендуется следовать простым правилам.

  • Раз в 3 года посещать врача соответствующей специализации и проходить ректальное обследование.
  • Раз в год проверяться с помощью колоноскопии после 45 лет.
  • Вести подвижный образ жизни, избегать длительного сидения за рабочим столом.
  • Отказаться от канцерогенных продуктов в пользу богатых клетчаткой овощей, фруктов и каш.
  • Прекратить злоупотребление алкоголем и сигаретами.
  • В случае выявления полипов не оставлять их без лечения, потому что появление даже одного из них повышает риск КРР на 20 %.
  • Не оставлять без внимания заболевания слизистой оболочки кишечника, которые переходят в колоректальный рак у каждого 25-го пациента.

Процесс восстановления после лечения

Качественная реабилитационная программа дает возможность лицам, перенесшим операцию на кишечнике, вернуться к полноценной жизни. Во многих национальных онкоцентрах разработаны специальные курсы по обучению пациентов пользованием колостомой и прочими приспособлениями, направленными на устранение проблем, связанных с резекцией толстой и прямой кишки и анального сфинктера.

Одним из простых и в то же время успешных методов контроля за перистальтикой кишечника считается диетотерапия. На этапе реабилитации всем пациентам рекомендуется трехразовое питание через определенные временные интервалы.

Набор продуктов должен быть индивидуальным, в зависимости от усваивающих возможностей пищеварительного тракта. Перераспределение количества суточного рациона позволяет достичь акта дефекации в определенные часы.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  После месячных через 10 дней идет кровь. Причины кровянистых выделений после месячных

Если у пациента отмечается 1-3-кратное опорожнение кишечника в одно и то же время суток, ему можно отказаться от использования калоприемника и перейти к применению плоской колостомы или ватно-марлевой повязки.

При отсутствии эффективности диетотерапии больному рекомендуется консервативное лечение, направленное на нормализацию работы кишечника. Если человек имеет склонность к запорам, врач может посоветовать что-то из народных средств, в частности отвар коры крушины, листья сенны и т. д.

Если пациент имеет склонность к жидкому стулу, важно исключить воспалительные заболевания кишечника, например колит. При его выявлении назначается антибактериальное лечение и прием активированного угля по 500 мг 3 раза в сутки в сочетании с закрепляющей диетой (блюда из риса, черника и пр.).

Если возникли осложнения при использовании колостомы, например выпадение участка ободочной кишки, параколостомические грыжи, свищи в брюшине и пр., выполняются пластические операции.

Успешным вариантом реабилитации после радикального лечения колоректального рака становится проведение реконструктивно-восстанавливающих вмешательств, ликвидирующих стому и нормализующих пассаж толстого кишечника.

Рецидив

После проведения всех терапевтических мероприятий больному необходим диспансерный контроль, включающий регулярный иммунохимический анализ онкомаркера РЭА.

Если неоднократные исследования покажут отрицательные результаты, со второго года достаточно делать колоноскопию каждые 12-24 месяца. Контроль за появлением рецидивов необходим — их обнаружение на ранней стадии позволяет провести эффективное лечение.

Симптомы

Поздняя диагностика колоректального рака связана со значительным интервалом между началом заболевания и его симптомами. Первыми признаками колоректального рака являются:

  • Боли в животе;

  • Примесь крови в кале;

  • Задержка опорожнения кишечника.

  • Колоректальный рак в дальнейшем проявляется следующими симптомами:

  • Диспепсическими – тошнотой, рвотой, потерей аппетита, чувством вздутия и тяжести в эпигастральной области, болью в животе;

  • Энтероколитическим – вздутием живота, урчанием, болью в области заднего прохода, в животе, усиливающейся перед дефекацией;

  • Токсико-анемической – признаками малокровия (бледностью кожных покровов, быстрой утомляемостью, постоянной слабостью) и повышением температуры тела.

Большое значение для появления признаков заболевания имеет место локализации опухоли. Расположенные в более широких отделах толстой кишки новообразования длительное время протекают бессимптомно.

При расположении новообразования в узком отделе кишечника (левой части толстой кишки) первые симптомы появляются рано, так как растущая опухоль вызывает частичную или полную непроходимость кишечника.

При развитии злокачественной опухоли в прямой кишке или нижнем отделе толстого кишечника появляются прожилки крови в кале, боль в животе, усиливающаяся перед дефекацией, а также во время стула.

Даже при наличии этих симптомов 50% пациентов обращаются за медицинской помощью только спустя 6 месяцев, а 22% – через год. Только в 37% случаев врачи общей практики устанавливают правильный диагноз во время обращения.

Онкологи Юсуповской больницы начинают проводить комплексное обследование пациентов на предмет наличия колоректального рака при наличии следующих симптомов заболевания:

  • Задержки эвакуаторной функции толстого кишечника (хронического запора);

  • Признаков кишечного кровотечения или скрытой крови в кале;

  • Тенезмов (ложных позывов на дефекацию).

Боли в животе – поздний симптом колоректального рака у женщин и мужчин. Болевой синдром развивается в случае перифокального воспалительного процесса, кишечной непроходимости или прорастании раковой опухоли в соседние ткани.

Новообразование иногда можно прощупать через брюшные покровы или при пальцевом исследовании прямой кишки. Вследствие скрытых или явных кишечных кровотечений развиваются признаки анемии:

  • Головокружение;

  • Быстрая утомляемость;

  • Бледность кожных покровов;

  • Ломкость ногтей и волос;

  • Уменьшение количества эритроцитов в периферической крови;

  • Снижение уровня гемоглобина.

При канцероматозе и наличии отдалённых метастазов отмечается резкое снижение массы тела, похудение. При частичной кишечной непроходимости и выраженной интоксикации появляются следующие симптомы:

  • Отвращение к пище;

  • Отрыжка;

  • Тошнота и рвота;

  • Чувство тяжести и переполнения;

  • Упорные запоры, изредка сменяющиеся поносами;

  • Метеоризм.

Если колоректальный рак поражает сигмовидную ободочную и прямую кишку, в кале обнаруживают примесь крови, иногда слизь и гной. При акте дефекации у пациентов появляется ощущение наличия инородного тела, неполного опорожнения прямой кишки.

При объективном обследовании на поздних стадиях колоректального рака онкологи выявляют бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, увеличение объёма живота.

При прощупывании отрезков толстого кишечника определяется опухолевое образование. Если имеют место метастазы в печень, она увеличивается в размерах, становится плотной, бугристой. Увеличиваются паховые лимфатические узлы.

Список литературы

  • МКБ-10 (Международная классификация болезней)
  • Юсуповская больница
  • Черенков В. Г. Клиническая онкология. — 3-е изд. — М.: Медицинская книга, 2020. — 434 с. — ISBN 978-5-91894-002-0.
  • Широкорад В. И., Махсон А. Н., Ядыков О. А. Состояние онкоурологической помощи в Москве // Онкоурология. — 2020. — № 4. — С. 10—13.
  • Волосянко М. И. Традиционные и естественные методы предупреждения и лечения рака, Аквариум, 1994
  • John Niederhuber, James Armitage, James Doroshow, Michael Kastan, Joel Tepper Abeloff’s Clinical Oncology — 5th Edition, eMEDICAL BOOKS, 2020
Понравилась статья? Поделиться с друзьями: