Сколько метров в длину кишечник у взрослого человека, прямая и толстая кишка

Пороки развития

Частота пороков развития П. к. (аноректальных аномалий) составляет 1:1500—1:5000, в равной степени у мальчиков и девочек. По мнению Стефенса и Смита (F. D. Stephens, Е. D. Smith, 1971), пороки развития П. к. возникают в стадии разделения клоаки и формирования промежности между 4-й и 8-й нед. эмбрионального развития, причем в зависимости от пола эмбриона возникают различные варианты аномалий.

Предложено ок. 40 классификаций пороков развития П. к.; к числу наиболее полных относится классификация А. И. Ленюшкина (1976).

https://www.youtube.com/watch?v=p5SjW3jDUT0

Атрезии

A. Без свищей:

1. Атрезия анального канала и прямой кишки.

2. Атрезия анального канала.

3. Атрезия прямой кишки.

Б. Со свищами:

1. В половую систему у девочек.

2. В мочевую систему у мальчиков.

3. На промежность.

B. Врожденная клоака.

Врожденные сужения (стенозы)

1. Заднего прохода и прямой кишки.

https://www.youtube.com/watch?v=vmf-2omvk_8

2. Заднего прохода.

3. Прямой кишки.

Врожденные свищи при нормально сформированном заднем проходе

1. В половую систему у девочек.

2. В мочевую систему у мальчиков.

3. На промежность.

Эктопия анального отверстия (ануса)

1. Промежностная (у мальчиков и девочек).

2. Вестибулярная.

Атрезии составляют наиболее многочисленную группу, на к-рую приходится 70—80% всех пороков развития П. к. Особенности их клин, проявлений, распознавания и лечения связаны с анатомической формой патологии.

Рис. 8. Рентгенограмма новорожденного в положении вниз головой при высокой атрезии прямой кишки (боковая проекция)

Рис. 8. Рентгенограмма новорожденного в положении вниз головой при высокой атрезии прямой кишки (боковая проекция): 1 — метка (мазок) контрастного вещества на коже промежности; 2 — газовый пузырь в слепом конце кишки (уровень атрезии определяется по расстоянию между меткой на коже промежности и газовым пузырем).

В подгруппе атрезий без свищей клин, картина определяется симптомами нарастающей низкой кишечной непроходимости (см. Непроходимость кишечника), первые признаки к-рой появляются через 10—12 час. после рождения. Ребенок начинает тужиться, плохо спит; характерно отсутствие отхождения мекония.

Со вторых суток возникает вздутие живота, рвота содержимым желудка, а затем с примесью кишечного содержимого. Новорожденный отказывается от кормления. При отсутствии своевременной помощи явления непроходимости прогрессируют; заболевание осложняется аспирационной пневмонией, перфорацией кишечника и перитонитом.

Для своевременного распознавания патологии необходим профилактический осмотр промежности в момент рождения ребенка, а тем более при отсутствии отхождения мекония в первые 6—10 час. Атрезию распознают без труда по отсутствию заднего прохода. Однако анальный канал иногда может быть сформирован правильно, но имеется атрезия ампулы П. к.

В таких случаях для установления диагноза в П. к. вводят резиновый катетер, который упирается в стенку слепого конца кишки. Важное значение имеет определение высоты атрезии, для чего прибегают к рентгенол, исследованию: место, где в норме должен быть задний проход, маркируют, напр., бариевой пастой; в положении ребенка головой вниз делают снимки в двух проекциях; по расстоянию между слепым концом кишки (газовый пузырь) и меткой на промежности судят о высоте атрезии (рис. 8).

При атрезии со свищами (см. Кишечные свищи) заднепроходное отверстие на естественном месте отсутствует и кишечное содержимое выделяется через свищ, который может открываться в мочеполовую систему или на промежность. Если свищ короткий и достаточно широкий, у ребенка отмечается более или менее регулярный самостоятельный стул на протяжении первых месяцев жизни. При переходе на прикорм или искусственное вскармливание нарастают запоры, позднее развивается мегаколон (см.).

Свищ в половую систему при атрезии П. к. наблюдается только у девочек. Обычно он открывается в преддверие влагалища и наружное отверстие его локализуется в области ладьевидной ямки; реже наблюдается ректовагинальное соустье, открывающееся на задней стенке влагалища выше девственной плевы.

При ректовестибулярных свищах атрезия П. к. в большинстве случаев низкая, и наружные половые органы, как правило, развиты нормально. В случаях ректовагинальных свищей атрезия всегда высокая и обычно сочетается с инфантилизмом наружных половых органов.

Свищ в мочевую систему при атрезия П. к. характерен для мальчиков. Он открывается в мочеиспускательный канал или мочевой пузырь. Атрезия при этом всегда высокая. Преобладают свищи узкого диаметра; нормальное опорожнение кишечника при них практически невозможно, вследствие чего рано развивается непроходимость кишечника.

Рис. 9. Атрезия заднего прохода и прямой кишки у новорожденного мальчика: широкий свищ, открывающийся на мошонке (стрелкой указана введенная через наружное отверстие свища полиэтиленовая трубка).

Рис. 9. Атрезия заднего прохода и прямой кишки у новорожденного мальчика: широкий свищ, открывающийся на мошонке (стрелкой указана введенная через наружное отверстие свища полиэтиленовая трубка).

Свищ, открывающийся на промежность, встречается у мальчиков и у девочек. У девочек он бывает коротким и обычно широким. У мальчиков же протяженность и ширина свища сильно варьируют; наружное отверстие может открываться в непосредственной близости от нормального места расположения заднего прохода, а также на мошонке (рис. 9) и даже половом члене.

Своеобразным пороком развития П. к. является врожденная клоака, когда единым отверстием на промежность открываются мочевой пузырь, прямая кишка и влагалище.

Лечение атрезий П. к. только оперативное. Операцию выполняют в первые часы жизни или в более поздние сроки. У новорожденных по жизненным показаниям оперативное вмешательство предпринимают при всех формах атрезии без свищей, а также при свище в мочевую систему.

Детей более старшего возраста оперируют при широких промежностных свищах и свищах в половую систему. Все корригирующие операции имеют единое название «проктопластика» (замещение атрезированной части вышележащим отде лом кишки), к-рая в зависимости от доступа может быть промежностной или комбинированной брюшно-промежностной.

Рис. 10. Схематическое изображение этапов промежностной проктопластики по Диффенбаху — Ленюшкину

Рис. 10. Схематическое изображение этапов промежностной проктопластики по Диффенбаху — Ленюшкину: а — крестообразный разрез кожи над зоной наружного сфинктера заднего прохода; б — выведение мобилизованной кишки на промежность; в — подшивание кожных лоскутов к стенке выведенной кишки (1 — стенка выведенной кишки, 2 — кожный лоскут, подшитый к стенке кишки); г — ступенчатое отсечение избытка выведенной кишки после нарастания кожной «муфты» (1 — кожная «муфта», 2 — линия отсечения избытка кишки с кожной «муфтой» до слизистой оболочки, 3 — линия пересечения слизистой оболочки); д — вид кишки после сшивания края «муфты» со слизистой оболочкой прямой кишки.

При низкой атрезии без свища выполняют промежностную проктопластику по Диффенбаху — Ленюшкину. Производят крестообразный небольшой разрез кожи в области нормального расположения заднего прохода (рис. 10, а). Четыре образовавшихся лоскута отводят в стороны.

Отыскивают наружный сфинктер заднего прохода, в центральной части к-рого с помощью хирургического зажима проделывают канал. Обнаруживают слепой конец кишки и осторожно мобилизуют его с расчетом свободного выведения наружу за пределы кожного разреза (рис. 10, б).

Выведенную кишку за наружную оболочку подшивают к сфинктеру или мышцам диафрагмы таза узловыми кетгутовыми швами, а четыре кожных лоскута фиксируют к выступающей части кишки, к-рую оставляют свободно висящей (рис. 10, в). Избыток выведенной кишки отсекают через 18—20 дней.

За этот срок на ее культю нарастает своеобразная кожная «муфта», к-рую используют для окончательной анопластики. Циркулярный разрез по краю «муфты» производят до слизистого слоя выступающей культи, слизистую оболочку отсепаровывают вглубь на 1 — 1,5 см и там пересекают (рис. 10, г). Край слизистой оболочки узловыми швами сшивают с краем «муфты» (рис. 10, д).

Рис. 11. Схематическое изображение этапов промежностной проктопластики по Стоуну при атрезии прямой кишки с ректовестибулярным свищом

Рис. 11. Схематическое изображение этапов промежностной проктопластики по Стоуну при атрезии прямой кишки с ректовестибулярным свищом: а — разрез, окаймляющий свищевое отверстие (2) и овальный разрез на промежности с иссечением участка кожи (1); б — иссечение свищевого хода (1) и мобилизация кишки (2) с выведением ее на промежность вместе со свищом (5), который отсекают; в — ушивание дефекта на месте свища (1), формирование заднепроходного отверстия (2).

При атрезии П. к. с ректовестибулярным свищом наилучшей является проктопластика по Стоуну. Вначале делают разрез вокруг свищевого отверстия (рис. 11, а), по краю его слизистой оболочки, начинают мобилизацию свища и прилегающего участка кишки.

Показателем достаточной мобилизации служит свободное выведение конца кишки в рану. Затем овальным разрезом иссекают участок кожи в области нормального расположения анального отверстия. После раздвигания волокон наружного сфинктера заднего прохода инструмент проводят к ране половой щели, захватывают лонно-прямокишечную мышцу и оттягивают ее назад.

Образуется канал, через который за нити-держалки конец мобилизованной кишки переводят на промежность, свищ резецируют (рис. 11, б). Край здоровой кишки подшивают двумя рядами швов к тканям промежности (рис. 11, в); первый — на мышечную оболочку кишки и мышцы промежности, второй —на край слизистой оболочки кишки и край кожного разреза.

Рис. 12. Схематическое изображение этапов интраректальной брюшно-промежностной проктопластики по Ромуальди — Ребейну — Ленюшкину при высокой атрезии прямой кишки с ректоуретральным и ректовагинальным свищами

Рис. 12. Схематическое изображение этапов интраректальной брюшно-промежностной проктопластики по Ромуальди — Ребейну — Ленюшкину при высокой атрезии прямой кишки с ректоуретральным и ректовагинальным свищами: а — начало демукозации дистального отдела пересеченной кишки (1 — проксимальный отдел пересеченной и перевязанной кишки, 2 — серозно-мышечный футляр дистального отдела кишки, 3 — отделенная слизистая оболочка кишки); б — перевязка отделенной слизистой оболочки кишки и пересечение ее на месте перехода в свищ (указано стрелкой) при ректоуретральном соустье (1 — мочевой пузырь, 2 — серозно-мышечный футляр кишки, 3 — уретра, 4 — мобилизованная слизистая оболочка дистального отдела кишки, переходящая в свищ); в — выворачивание мобилизованной слизистой оболочки кишки через наружное свищевое отверстие и перевязка со стороны промежности при ректовагинальном свище (1 — влагалище, 2 — шейка матки, 3 — серозно-мышечный футляр, 4 — мобилизованный свищ); г — встречная пальпация для определения хода аноректального канала (I — палец, введенный в серозно-мышечный футляр со стороны брюшной полости, 2 — палец на месте предполагаемого ануса, 3 — центр лонно-прямокишечной мышцы); д — низведение на промежность мобилизованной сигмовидной кишки через демукозированный цилиндр и центр лонно-прямокишечной мышцы (1 — демукозированный цилиндр, 2 — проксимальный отдел пересеченной сигмовидной кишки).

При высокой атрезии П. к. без свища, а также при ректоуретральном и ректовагинальном свищах показана комбинированная проктопластика. Наиболее предпочтительна так наз. интраректальная брюшно-промежностная проктопластика по Ромуальди — Ребейну — Ленюшкину.

Разрез на промежности производят так же, как при промежностной проктопластике. Лапаротомию производят срединным разрезом. Сигмовидную кишку пересекают на несколько сантиметров выше переходной складки брюшины. Периферический (слепой) конец прямой кишки освобождают от мекония и демукозируют (рис. 12, а).

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Что полезнее оливковое или льняное масло - Врач Костин

При наличии соустья с соседними органами во время демукозации (см.) стараются обойти со всех сторон слизистую оболочку свища и перевязать ее, что обычно удается при высоких свищах, напр, в мочевой пузырь, предстательную часть мочеиспускательного канала (рис. 12, б).

При низко расположенных свищах (напр., во влагалище), когда этот прием технически труден или невозможен, слизистую оболочку выворачивают через наружное свищевое отверстие и перевязывают со стороны промежности (рис. 12, в). Выведение кишки на промежность осуществляют после совмещения ректального канала с разрезом на промежности и определения хода аноректального канала (рис. 12, г).

Перфорируют слепо заканчивающийся серозно-мышечный футляр со стороны брюшной полости с таким расчетом, чтобы тоннель проходил внутри лонно-прямо-кишечной мышцы. Конец мобили зованной сигмовидной кишки низводят на промежность (рис. 12, д), где избыток резецируют, а часть кишки (3—4 см ) оставляют свободно висящей.

При врожденной клоаке не существует типовой операции. В каждом конкретном случае выбор метода оперативного вмешательства строго индивидуален. Обычно приходится выполнять серию пластических операций. В периоде новорожденности при затруднениях опорожнения кишечника и опасности восходящей инфекции мочевых путей операцией выбора следует считать наложение противоестественного заднего прохода (предварительный этап лечения).

Летальность при атрезиях П. к. составляет, по данным Г. А. Покровского, 10—20%. Летальность особенно велика при высоких атрезиях. Функциональные результаты при этих формах также заметно хуже, т. к. имеют значение сопутствующие пороки развития дистального отдела позвоночника.

Врожденные сужения (стенозы) прямой кишки встречаются сравнительно редко. Клин, проявления схожи с таковыми при стенозе заднего прохода (см. Задний проход). Изолированный стеноз, расположенный на небольшой глубине, легко распознается при пальцевом ректальном исследовании.

Рис. 13. Схематическое изображение промежностной части прямой кишки при коррекции врожденного стеноза

Рис. 13. Схематическое изображение промежностной части прямой кишки при коррекции врожденного стеноза (просвет кишки вскрыт): а — продольное рассечение тканей в месте сужения показано сплошной линией; б — рана ушита в поперечном направлении.

Лечение оперативное. В случаях сравнительно низкого расположения стенозирующего участка вполне приемлемо продольное рассечение тканей (рис. 13, а) с последующим наложением поперечного шва на рану (рис. 13, б). Когда же суживающее кольцо плотное и малоподатливое, его иссекают циркулярно трансанальным или чрезбрюшинным доступом. После операции возможен рецидив сужения П. к.

Врожденные свищи при нормально сформированном заднем проходе в подавляющем большинстве случаев встречаются у девочек и открываются в преддверие влагалища или во влагалище. Эту патологию иногда называют двухканальной промежностью, промежностным каналом, удвоением П. к.

Ректовестибулярный и влагалищный свищи клинически характеризуются самопроизвольным отхождением кала и газов через половую щель на фоне нормального регулярного стула естественным путем. Первоначальные проявления свищей у 1/4 детей обнаруживают сразу после рождения, в 3/4 случаев — позднее, обычно на 2—3-м мес. жизни.

Выделению кала через половую щель нередко предшествует нагноение тканей в области половых губ. Наружное отверстие свища обычно локализуется центрально на дне ладьевидной ямки (ямка преддверия влагалища, Т.) или же на задней стенке влагалища над девственной плевой, что характерно для первичных свищей.

Если же свищ открывается позднее, после воспалительного процесса, наружное отверстие может локализоваться у основания большой половой губы; при этом иногда обнаруживают два отверстия — в половой губе и в преддверии влагалища с кожной перемычкой между ними.

Рис. 14. Основные этапы операции устранения врожденного ректовестибулярного свища при нормально сформированном заднем проходе (по Ленюшкину)

Рис. 14. Основные этапы операции устранения врожденного ректовестибулярного свища при нормально сформированном заднем проходе (по Ленюшкину): а — начало иссечения свищевого хода (1 — вход во влагалище, 2 — наружное свищевое отверстие с окаймляющим разрезом, 3 — нормальное заднепроходное отверстие); б — мобилизация свищевого хода (1 — влагалище, 2 — мобилизованный свищевой ход, 3 — нормальное заднепроходное отверстие); в — эвагинация свища в прямую кишку с его ушиванием (1 — влагалище, 2 — ушитая рана на месте свища, 3 — эвагинированный свищевой ход, 4 — просвет прямой кишки).

Лечение оперативное; его проводят больным в возрасте старше 1 года. При ректовестибулярном свище надежные результаты обеспечивает инвагинационная экстирпация свища по Ленюшкину. Разрезом, очерчивающим наружное свищевое отверстие (рис. 14,а), свищевой ход выделяют на всем протяжении до стенки кишки.

Последнюю несколько отсепаровывают в стороны, после чего весь мобилизованный свищ (рис. 14, б) выворачивают в просвет кишки. Со стороны раны промежности устье свища ушивают узловыми синтетическими швами, захватывающими мышечный слой кишки (рис, 14, в).

Послойно ушивают ткани промежности. В заключение со стороны заднего прохода основание вывернутого свища прошивают, перевязывают и отсекают (как грыжевой мешок). В послеоперационном периоде в течение 6—8 дней катетеризируют мочевой пузырь для отведения мочи.

При ректовагинальном свище подход к нему осуществляют чреспромежностным доступом. Делают поперечный или дугообразный разрез между задним проходом и задней спайкой промежности. В глубине раны обнажают со всех сторон место соустья и вокруг него тщательно освобождают стенку кишки.

Эктопия анального отверстия — см. Задний проход.

Техника различных видов операций

Большинство операций на П. к. выполняют в положении больного на спине с приподнятыми на специальных подставках ногами (рис. 18).

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки делится на два этапа — брюшной и промежностный, которые должны выполнять две бригады хирургов одновременно.

Рис. 19. Схематическое изображение некоторых этапов брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки

Рис. 19. Схематическое изображение некоторых этапов брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки: а — рассечение брюшины (1 — брюшина, 2 — брыжейка, 3 — сигмовидная кишка); б — отделение задней поверхности прямой кишки (1) от крестца (2); в— отделение передней поверхности прямой кишки (1) от мочевого пузыря (2); г — кисетный шов (1) вокруг анального отверстия (2), линия разреза (3) кожи и подкожной клетчатки; д — пересечение мышцы (I), поднимающей задний проход, вокруг прямой кишки (2), просвет которой зашит со стороны анального отверстия на валике (3).

При брюшном этапе операции после нижней срединной лапаротомии (см.) и ревизии органов брюшной полости рассекают брюшину вокруг сигмовидной кишки (рис. 19, а), нижнюю брыжеечную артерию или верхнюю прямокишечную артерию перевязывают и пересекают. Под контролем зрения выделяют переднюю стенку П. к., отслаивая влагалище или семенные пузырьки.

Пересекая боковые связки прямой кишки, выделяют ее боковые и заднюю стенки, сзади — до верхушки копчика (рис. 19, б), спереди — до средней трети влагалища или верхнего края предстательной железы (рис. 19, в). Пересекают сигмовидную кишку, оба конца ее ушивают и перитонизируют.

При промежностном этапе накладывают и завязывают кисетный шов вокруг заднего прохода. Производят разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий задний проход (рис. 19, г). Кожу и подкожную клетчатку отпрепаровывают. Обнажают и рассекают мышцу, поднимающую задний проход, по всей окружности П. к. (рис. 19, д).

Брюшно-анальная резекция прямой кишки может быть выполнена или с колостомией (см.), или с низведением сигмовидной кишки. Наложение колостомы показано у ослабленных, истощенных, а также тучных больных, при тяжелых сопутствующих заболеваниях, короткой сигмовидной кишке, в случае массивного интраоперационного кровотечения, повреждении кишки во время ее выделения.

При выполнении операции с наложением колостомы сосудистую ножку сигмовидной кишки пересекают и перевязывают. Из проксимального конца кишки формируют одноствольный противоестественный задний проход.

При операции с низведением сигмовидной кишки необходимо убедиться в хорошем ее кровоснабжении и достаточной длине. Для этого необходимо сохранить проксимальную ветвь сигмовидной артерии. Признаками жизнеспособности кишки являются сохранение нормального ее цвета, отчетливая пульсация сосудов и интенсивное артериальное кровотечение из сосудов жировых подвесок при их отсечении.

Длину низводимого сегмента сигмовидной кишки определяют после мобилизации ее брыжейки и установления уровня ее кровоснабжения. Если жизнеспособная сигмовидная кишка доходит до середины бедренного треугольника, то низведение ее возможно. После низведения сигмовидной кишки производят пери-тонизацию дна малого таза. Рану передней брюшной стенки ушивают наглухо.

Рис. 20. Схематическое изображение брюшно-анальной резекции прямой кишки (промежностный этап операции)

Рис. 20. Схематическое изображение брюшно-анальной резекции прямой кишки (промежностный этап операции): а — рассечение слизистой оболочки прямой кишки (1) на уровне зубчатой линии (2); б — выделение слизистой оболочки прямой кишки (указана стрелкой); в— рассечение копчиково-заднепроходной связки (указана стрелкой); г — низведение прямой (1) и сигмовидной (2) кишок через расширенное анальное отверстие (3).

Существуют два варианта промежностного этапа операции: с пересечением П. к. выше зубчатой линии анального канала и эвагинационный метод. Формирование анастомоза между низведенной кишкой и анальным каналом выполняют также в двух вариантах: первый вариант — так наз. бесшовный анастомоз, при к-ром низведенную кишку фиксируют к слизистой оболочке анального канала и отсекают на его уровне; второй вариант — наложение анастомоза между низведенной кишкой и оставшимся участком П. к. (колоректальный анастомоз), накладываемый эвагинационным способом или с верхним краем анального канала (колоанальный анастомоз).

Перианальную кожу области кожно-слизистой складки растягивают так, чтобы была видна зубчатая линия, на уровне к-рой слизистую оболочку П. к. рассекают (рис. 20, а) и отсепаровывают кверху на 2—3 см (рис. 20, б). Расслаивают мышечную стенку кишки, пересекают копчиково-заднепроходную связку (рис. 20, в), проникают в клетчатку, выполняющую полость малого таза, производят мобилизацию П. к., стараясь не повредить мышцу, поднимающую задний проход, сохранение к-рой играет важную роль в восстановлении функции анального сфинктера и сохранении аноректального рефлекса.

Формирование анастомоза между низведенной кишкой и анальным каналом (бесшовный анастомоз) производят. путем отсечения ее выше области поражения, напр, опухоли, и фиксации к слизистой оболочке анального канала. При формировании колоанального анастомоза вначале накладывают первый (верхний) ряд швов между серозно-мышечной оболочкой низведенной кишки с мышечным слоем оставшегося участка П. к.

Для наложения колоректального анастомоза вначале мобилизуют П. к. со стороны брюшной полости до верхнего края анального канала. В просвет П. к. через анальное отверстие вводят мандрен от ректоскопа. Фиксируют кишку тесьмой ниже головки мандрена. Со стороны промежности медленно вытаскивают мандрен, пока сигмовидная кишка не вывернется и не появится из наружного отверстия анального канала.

После этого рассекают стенку вывернутой П. к. по окружности. Через вывернутую дистальную культю П. к. проводят оставшуюся проксимальную часть П. к. с опухолью и сигмовидную кишку на 4—5 см ниже уровня перианальной кожи. Культю П. к. сшивают с серозной оболочкой сигмовидной кишки двухрядным швом и вправляют анастомоз в полость малого таза.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Капли КотЭрвин для котов: состав и форма выпуска, целебные свойства и инструкция по применению, отзывы

Независимо от способа формирования анастомоза брюшно-анальную резекцию П. к. заканчивают дренированием полости малого таза со стороны промежности.

Рис. 21. Схематическое изображение некоторых этапов передней резекции прямой кишки (операция выполняется в положении больного на спине с приподнятыми ногами)

Рис. 21. Схематическое изображение некоторых этапов передней резекции прямой кишки (операция выполняется в положении больного на спине с приподнятыми ногами): а — прямая кишка (1) пережата ниже опухоли (2), сигмовидная кишка (3) отсекается выше опухоли; б — сшивается задняя стенка проксимального отдела сигмовидной кишки (1) с задней стенкой прямой кишки (2); в — ушита брюшина (1) дна таза, проведена фиксация брюшины к стенке сигмовидной кишки (2) выше анастомоза.

Передняя резекция прямой кишки. Производят лирообразный разрез брюшины вокруг сигмовидной и прямой кишок, перевязывают нижнюю брыжеечную артерию. Спереди П. к. отделяют от мочевого пузыря или матки, а сзади от передней поверхности крестца.

Переднебоковые связки П. к. не рассекают. На П. к., на 3—5 см ниже опухоли, и на проксимальный участок сигмовидной кишки, выше опухоли, накладывают зажимы и сигмовидную кишку отсекают (рис. 21, а). Заднюю стенку проксимальной части сигмовидной кишки и заднюю стенку П. к. сшивают.

Сигмовидную кишку вместе с опухолью отсекают над линией задних швов анастомоза. Заканчивают наложение анастомоза (рис. 21, б) между прямой и сигмовидной кишкой двухрядным швом. Ретроректальное пространство дренируют через промежность. Брюшину над анастомозом ушивают (рис. 21, в).

Чрезбрюшинная резекция прямой и сигмовидной кишок с наложением одноствольного противоестественного заднего прохода (операция Xартманна). Делают лирообразный разрез брюшины вокруг сигмовидной кишки. Перевязывают нижнюю брыжеечную артерию.

Рис. 22. Схематическое изображение этапов чрезбрюшинной резекции прямой и сигмовидной кишок (операция Хартманна)

Рис. 22. Схематическое изображение этапов чрезбрюшинной резекции прямой и сигмовидной кишок (операция Хартманна): а — место пересечения прямой кишки (I) после Мобилизации сигмовидной кишки (2) и вскрытия тазовой брюшины (3); б — ушивание дистального отдела прямой кишки (1) двухрядным швом (2); в — пересечение сигмовидной кишки (1), брюшина тазового дна (2) ушита узловыми швами (3).

После выделения прямой кишки в тазу рассекают поперечно брыжейку сигмовидной кишки. На мобилизованную кишку накладывают два зажима и между ними пересекают кишку (рис. 22, а). Дистальный отрезок кишки ушивают двухрядным швом (рис. 22, б). Область культи П. к. дренируют через промежность, тазовую брюшину ушивают.

Рис. 23. Схематическое изображение основных этапов промежностной ампутации прямой кишки

Рис. 23. Схематическое изображение основных этапов промежностной ампутации прямой кишки: а — положение больного на операционном столе (черной линией показано место разреза кожи); б — удаление копчика и) и отслаивание прямой кишки (2) от крестца (3); в — выделение прямой кишки (1) от задней поверхности крестца (2), просвет прямой кишки со стороны анального отверстия ушит на валике (3); г — сшивание низведенного проксимального отдела прямой кишки (I) с кожей крестцовой области (2) с оставлением марлевого выпускника (3).

Промежностная ампутация прямой кишки. Положение больного — на правом боку с согнутыми в тазобедренном суставе ногами. Задний проход ушивают кисетным швом. Проводят широкий, окаймляющий задний проход разрез от крестца до передней части промежности (рис. 23, а), кожу вокруг заднего прохода отпрепаровывают кнутри и сшивают над ним.

П. к. На задней стенке П. к. пересекают и перевязывают ветви верхней прямокишечной артерии, дистальный конец кишки отсекают (рис. 23, в) и края кишечной культи фиксируют отдельными швами к краям рапы в области крестца (рис. 23, г), оставив между швами выпускник.

При более высоком расположении опухоли необходимо рассечь вокруг кишки брюшину дугласова кармана (см. Дугласово пространство). После перевязки брыжейки извлекают и отсекают сигмовидную кишку. Края брюшины подшивают к серозной оболочке низведенной кишки. Полость малого таза тампонируют. Культю кишки вскрывают и края ее сшивают с кожей.

Эпителиальные опухоли

Эпителиальные опухоли (рак). Заболеваемость и смертность от рака П. к. выше среди мужчин, чем среди женщин. По мнению Беркитта (1975), заболеваемость раком толстой и прямой кишок более, чем другие формы рака, связана с уровнем экономического развития страны: наивысшая заболеваемость встречается в наиболее индустриально развитых странах, самая низкая заболеваемость регистрируется в сельских р-нах Африки.

Важное значение для развития рака толстой и прямой кишок имеет характер питания, который влияет на скорость продвижения каловых масс, их объем, содержание, бактериальную флору и периодичность стула. При питании легкоусвояемыми продуктами, которые обычно употребляются в экономически развитых странах, продвижение пищи по кишечнику происходит очень медленно.

При этом Онкогенные вещества, которые могут входить в состав пищевых продуктов или вырабатываться флорой толстой кишки, длительно воздействуют на ее стенку. В сельских р-нах Африки, где злокачественные опухоли кишечника встречаются очень редко, пища состоит из богатых углеводами продуктов, содержит много растительных белков и бедна животными белками; она употребляется в большем объеме и проходит по кишечнику значительно быстрее.

Среди других этиол, факторов, способствующих возникновению злокачественных новообразований толстой и прямой кишок, можно назвать уменьшение физической активности, влияющей на деятельность кишечника, изменение хим. состава кала, запоры, приводящие к замедленному прохождению каловых масс по кишечнику, и др.

Более чем в 70% случаев опухоль располагается в ампуле П. к., в 20— 21 % — в ректосигмоидном и лишь в 7 % — в анальном канале и нижнеампулярном отделе кишки. Опухоли, располагающиеся в ампуле кишки, обычно имеют вид полипообразных грибовидных образований или более или менее глубоких язв с подрытыми, валикообразными краями.

Рак ректосигмоидного отдела чаще имеет циркулярную форму в виде фиброзного кольца, суживающего просвет кишки, или муфтообразного утолщения стенки. Рак анального канала характеризуется обычно ростом как в просвет кишки, так и за ее пределы, прорастая параректальную клетчатку и кожу перианальной области.

В нашей стране принята классификация рака П. к., разработанная С. А. Холдиным (1955), согласно к-рой различают следующие формы его роста: 1) экзофитную; 2) эндофитно-язвенную, язвенно-инфильтративную; 3) диффузно-инфильтрирующую (фиброзного и коллоидного типа); 4) плоскостную.

При экзофитной форме, встречающейся в 45—50% случаев, рост опухоли направлен в просвет кишки; она имеет полипообразную или папилломатозную форму, иногда внешне напоминает цветную капусту (цветн. рис. 3, 6, 8, 9).

Рис. 15. Макропрепарат части прямой кишки при эндофитной форме рака (кишка вскрыта, стрелкой указана зона распада опухоли).

Рис. 15. Макропрепарат части прямой кишки при эндофитной форме рака (кишка вскрыта, стрелкой указана зона распада опухоли).

При эндофитно-язвенной форме, встречающейся примерно в 40% случаев, рост опухоли направлен в глубь стенки кишки; она имеет вид язвы часто с утолщенными валикообразно возвышающимися над слизистой оболочкой кишки краями (рис. 15).

При диффузио-инфильтрирующей форме, на к-рую приходится 10— 11% случаев, рост опухоли происходит преимущественно в кишечной стенке; это приводит к резкому утолщению и уплотнению стенки кишки, приобретающей иногда хрящевую консистенцию.

Плоскостная форма рака встречается в перианальной области. Опухоль исходит из слизистой оболочки анального канала или из кожи перианальной области. Иногда такие опухоли могут встречаться и выше перианальной линии, в других отделах ампулы П. к., где они возникают из дистопических островков плоского эпителия. Опухоли подобного типа встречаются в 1,5—2% случаев.

Микроскопическое строение рака П. к. отличается большим разнообразием. Аденокарцинома (см. Рак) — наиболее часто встречающаяся гистол, форма рака П.к. (составляет более 90% случаев). Плоскоклеточный рак отмечается не более чем у 2—2,5% больных. Другие гистол, формы наблюдаются в 6—6,5% случаев.

Основной путь метастазирования рака П. к.— лимфогенный. При локализации опухоли в ректосигмоидном и верхнеампулярном отделах кишки метастазирование происходит, в первую очередь, в лимф, узлы по ходу верхней прямокишечной артерии, а затем в параортальные (поясничные, Т.) лимф. узлы.

При раке среднеампулярного и нижнеампулярного отделов П. к. метастазирование происходит в лимф, узлы первого порядка, расположенные позади П. к. (околопрямокишечные лимф. узлы), затем во внутренние подвздошные (крестцовые) и лимф, узлы области мыса (общие подвздошные узлы). Рак анального и супраанального отделов метастазирует в паховые лимф. узлы.

Частота метастазирования рака П. к. в регионарные лимф, узлы составляет, по данным С. А. Холдина (1955), В. Н. Демина (1964), В. Д. Федорова ссоавт. (1979), В. И. Кныша (1980), от 32 до 65%. Второй путь метастазирования рака П. к.— гематогенный. Наиболее часто встречаются метастазы в печень. По данным В. Д.

Федорова (1979), С. А. Холдина (1978), они обнаружены у 40% больных, а по секционным данным В. И. Кныша и В. С. Григоряна (1977),— у 70% . На частоту метастазирования оказывает влияние форма роста, гистол, структура опухоли, степень дифференцировки опухолевых клеток, пол и возраст больных. Частота метастазирования бывает наиболее выраженной при прорастании опухолью всех слоев стенки кишки.

В клин. течении рака П. к. выделяют четыре стадии.

I стадия: небольшая, четко отграниченная, вполне подвижная опухоль или язва, локализующаяся на небольшом участке слизистой оболочки и подслизистого слоя кишки; метастазов в регионарных лимф, узлах нет.

II стадия: а) опухоль или язва занимает до половины окружности кишки, не выходя за ее пределы; метастазы отсутствуют; б) опухоль того же или меньшего размера; имеются одиночные подвижные метастазы в регионарных лимф, узлах.

III стадия: а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает стенку или спаяна с окружающими тканями и органами; б) опухоль любых размеров с множественными метастазами в регионарных лимф, узлах.

IV стадия: обширная распадающаяся неподвижная опухоль, прорастающая окружающие органы и ткани с метастазами в регионарных лимф, узлах или отдаленными метастазами.

Начальный период заболевания протекает скрыто, и проявления его минимальные или вообще отсутствуют. В 2—2,5% случаев рак П. к. характеризуется бессимптомным течением. С развитием признаков кишечной непроходимости и распадом опухоли появляются многообразные характерные клин, симптомы.

У 90% больных отмечаются патол, выделения из П. к. Кровотечение как один из ведущих симптомов бывает более выражено при локализации рака в средне- и верхнеампулярном отделах П. к. При этом кровь смешивается с массами распадающейся опухолевой ткани, и выделения из прямой кишки приобретают вид мясных помоев со зловонным запахом.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Церебролизин для собак дозировка. Применение церебролизина в предоперационном периоде в целях снижения летальности и постанестетических нарушений у собак пожилого возраста. Что такое инсульт у собаки

Функциональные расстройства в виде изменения ритма стула, чувства неполного опорожнения, ощущения инородного тела в П. к., кишечный дискомфорт наблюдаются у большинства больных. Тенезмы отмечаются у 40% больных. При локализации опухоли в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах кишки в 9—10% случаев возникают поносы, являющиеся обычно следствием вторичного проктита.

Боль отмечается при всех локализациях рака П. к., но ее характер, степень выраженности, локализация и время наступления зависят от расположения опухоли и стадии заболевания. При раке анального отдела боль — это ранний симптом, встречающийся почти в 100% случаев.

При локализации опухоли в ампуле П. к. боль чаще связана с актом дефекации и иррадиирует в копчик и крестец. Боли при расположении опухоли в ректосигмоидном и верхне-ампулярном отделе чаще непостоянные, схваткообразные, связаны с явлениями непроходимости.

Характерной их локализацией являются нижние отделы живота, левая подвздошная область, что порой у женщин ошибочно расценивают, как симптом воспаления придатков матки. Более поздними симптомами являются анемия и потеря в весе, которые имеют важное значение в общем симптомокомплексе рака прямой кишки.

По данным А. М. Аминева [1965], С. А. Холдина (1977), В. Д. Федорова с соавт. (1974), Бэкона (H. Е. Bacon, 1972), Годаля (A. Godai, 1975), 70—80% больных раком П. к. поступают на стационарное лечение в III—IV стадии заболевания. По данным Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР, у 56% больных, поступивших на лечение по поводу рака П. к., длительность заболевания составляла от 3 до 6 мес., а у 44%—6 мес. и более.

Для диагностики рака прямой кишки применяют пальцевое ректальное исследование, аноскопию, ректороманоскопию, методы рентгенологического и радиоизотопного исследования.

Пальцевое ректальное исследование и аноскопия являются самыми простыми и доступными методами исследования, благодаря к-рым можно обнаружить рак П. к. в 80—85% случаев (опухоли, расположенные в анальном и среднеампулярном отделах).

Опухоли, расположенные в верхне-ампулярном и ректосигмоидном отделах, не доступны для пальцевого ректального исследования и выявляются при ректороманоскопии (цветные рис. 4, 5, 7), с помощью к-рой удается обследовать прямую и дистальный отрезок сигмовидной кишки на расстоянии 25—30 см от заднего прохода и произвести биопсию.

Проктография позволяет уточнить размеры опухоли, протяженность поражения, форму роста, степень сужения просвета кишки, наличие или отсутствие второго опухолевого узла.

Лимфография позволяет уточнить состояние паховых, подвздошных и поясничных лимф, узлов. Она показана при местно распространенном раке П. к., при начальных формах ее применение нецелесообразно. Контрастное вещество с добавлением красителя или без него вводят в лимф, сосуд в области I межпальцевого промежутка стопы и производят рентгенограммы паховой, подвздошной и поясничной области в прямых, косых и боковых проекциях. По данным Е. А.

Ангиография дает возможность определить протяженность опухоли вдоль стенки кишки. Наличие скоплений контрастного вещества свидетельствует об изъязвлении опухоли. Участки нарушения сосудистого рисунка в стенке кишки с образованием патологически измененных сосудов и вкраплениями контрастного вещества вне стенки свидетельствует о вовлечении в опухолевый процесс параректальной клетчатки.

Рис. 16. Рентгенограмма таза при раке прямой кишки: краевой дефект наполнения прямой кишки с неровными, нечеткими контурами (указан стрелкой).

Рис. 16. Рентгенограмма таза при раке прямой кишки: краевой дефект наполнения прямой кишки с неровными, нечеткими контурами (указан стрелкой).

Рис. 17. Рентгенограмма таза при экзофитной форме рака прямой кишки: стрелкой указана бугристая тень опухоли.

Рис. 17. Рентгенограмма таза при экзофитной форме рака прямой кишки: стрелкой указана бугристая тень опухоли.

Рентгенол. симптомы рака делятся на две основные группы: главные и вспомогательные. К первой относятся: дефект наполнения, перестройка рельефа слизистой оболочки, дополнительная тень на фоне введенного газа. Дефект наполнения чаще бывает краевой. Форма, размеры, очертания, характер границ его определяются характером роста, размерами опухоли, наличием изъязвления, распространенностью процесса.

Наиболее характерными чертами дефекта наполнения являются преобладание величины его основания над высотой, неровность и нечеткость контуров, часто резкая граница с соседними неизмененными стенками кишки, иногда подрытость краев (рис. 16). При циркулярном росте сужение, как правило, бывает асимметричное.

Перестройка рельефа внутренней поверхности кишки проявляется беспорядочной структурой его рисунка, отдельными неправильной формы дефектами на рельефе, полиморфными бариевыми пятнами, обрывом складок. Дополнительная тень опухоли на фоне газа имеет неправильную форму, основание ее всегда больше высоты, контуры волнистые, нерезкие; границы опухоли при экзофитной форме роста рака четкие (рис. 17), а при эндофитной, наоборот, переход в неизмененные стенки кишки постепенный.

Бета-диагностика злокачественных опухолей П. к. включает параллельное применение контактной радиометрии и авторадиографии (см. Авторадиография, Бета-диагностика). При установлении диагноза рака П. к. обязательно совпадение данных обоих методов: при радиометрии критерием злокачественности следует считать увеличение радиоактивности любой стенки П. к.

Сканирование (см.) или сцинтиграфия (см.) при раке П. к. проводятся для диагностики как самой опухоли, так и ее метастазов в лимф, узлы и другие органы и ткани. В связи с известной тенденцией к более длительной фиксации радионуклида в злокачественных опухолях, чем в воспалительных очагах, это радиоизотопное исследование позволяет уточнить распространение патол, процесса по кишечнику, дополняет результаты рентгеноэндоскопического и ангиографического исследований, особенно при инфильтративном характере роста опухоли.

Для выявления метастазов в лимф, узлы при раке П. к. применяется радиоизотопная лимфография (см.). Наиболее достоверными признаками метастатического поражения лимф, системы при раке П. к. являются дефекты накопления активности и резкое разрежение отдельных участков лимфосканограммы.

Основным методом лечения рака П. к. является оперативный. Наиболее обоснованными считаются следующие радикальные операции: брюшно-промежностная экстирпация, брюшно-анальная резекция, передняя резекция, а при осложненном течении рака или осложнении во время операции — резекция кишки по Хартманну.

Брюшно-промежностная экстирпация с наложением постоянного противоестественного заднего прохода выполняется в 55—60% случаев рака П. к. Она показана при локализации опухоли на расстоянии до 6 см от заднего прохода. С помощью такой операции можно удалить достаточный отрезок кишки с окружающей клетчаткой.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной или поперечной ободочной кишки показана при локализации опухоли в 7—12 см от заднего прохода.

Передняя резекция — наиболее выгодная в функциональном отношении операция при раке П. к. Она может быть выполнена у 20—25% больных. Показана при локализации опухоли в 12—18 см от заднего прохода.

Применение сшивающих аппаратов типа КЦ-28 и других позволяет выполнять переднюю резекцию при локализации опухоли в 7—10 см от заднего прохода.

Резекция П. к. по Хартманну позволяет резецировать кишку с опухолью. При этом дистальный ее конец ушивается наглухо, а проксимальный выводится в виде одноствольного противоестественного заднего прохода.

Паллиативные операции (обычно, сигмостомия) применяются при неоперабельных опухолях П. к., осложненных непроходимостью кишечника, кишечным кровотечением и др.

По данным В. Д. Федорова (1974), И. П. Дедкова с соавт. (1970), Р. А. Мельникова с соавт. (1970), Деддиша (1966), Бэкона

(1972), благодаря совершенствованию техники операций, созданию специализированных проктол. учреждений, летальность после радикальных операций по поводу рака П. к. снизилась и составляет 3,2—14% .

Факторами, определяющими выживаемость больных после оперативного лечения по поводу рака П. к., являются: стадия опухолевого процесса к моменту операции, локализация, характер роста, гистол, строение опухоли, объем оперативного вмешательства.

Так, при I стадии заболевания пятилетняя выживаемость достигает 95%, в то время как при раке III стадии она редко превышает 30%. По данным М. А. Зыбиной и Д. В. Мясоедова (1973), Лендьеля и Дробни (1975), В. И. Кныша (1979), при комбинированных операциях, когда наряду с резекцией или экстирпацией кишки с опухолью удаляют прилежащие органы (матку, стенку мочевого пузыря и др.), пяти летняя выживаемость достигает 50%.

Широко используют комбинированное — лучевое и оперативное — лечение рака П. к. Лучевая терапия, как правило, предшествует операции и имеет целью уменьшение опухоли и создание условий для абластичности операции за счет гибели хорошо оксигенированных опухолевых клеток в окружности новообразования. Объем радикального оперативного вмешательства при этом не изменяется.

При операбельных опухолях облучение назначают в предоперационном периоде, суммарными очаговыми дозами 2000—4000 рад (20— 40 Гр), по 350—600 рад (3,5—6,0 Гр) в день. Радикальную операцию осуществляют через 48—72 часа после окончания лучевой терапии. Сомнительно операбельные опухоли П. к. подвергают предоперационному дистанционному облучению с использованием суммарных доз 4000— 4500 рад (40—45 Гр)

в течение 4—4,5 нед. Через 2—3 нед. после окончания лучевой терапии при повторном обследовании больного определяют степень уменьшения опухоли. При невозможности ее радикального удаления продолжают лучевую терапию до суммарных доз 6500— 7000 рад (65—70 Гр).

Послеоперационное облучение назначают в тех случаях, когда резекция опухоли во время операции не произведена в пределах нормальных тканей достаточно широко. Лучевую терапию назначают через 2—3 нед. после операции.

Лучевая терапия может быть использована как самостоятельный метод лечения рака П. к. при общих противопоказаниях к оперативному вмешательству, отказе больного от операции и невозможности радикального удаления опухоли из-за распространенности процесса.

Облучение опухолей П. к. проводят на мегавольтных установках — гамма-терапевтических аппаратах, линейных ускорителях или бетатронах — в режимах многопольного статического или подвижного облучения. Превышение очаговых доз и ошибки планирования лучевой терапии могут привести к возникновению лучевых повреждений (см.).

Химиотерапия рака П. к. 5-фторурацилом и фторафуром может проводиться в комплексе с оперативным и лучевым лечением, как правило, в послеоперационном периоде для предупреждения рецидивов и метастазов. В качестве паллиативного метода лечения химиотерапию назначают при распространенном раке прямой кишки.

Прогноз при раке П. к. зависит от размеров опухоли, наличия отдаленных метастазов к моменту ее выявления, а также примененного лечения. Выживаемость в течение пяти лет после радикального комбинированного лечения составляет 60—70% .

По данным А. Н. Рыжих с соавт. (1970), К. Ф. Витвицкого (1973), A. С. Павлова с соавт. (1974), B. И. Кныша (1979), частота рецидива рака П. к. колеблется в пределах 20—40%.

Для профилактики рака П. к. важное значение имеет рациональное питание, достаточное количество клетчатки и снижение содержания в пищевом рационе животных жиров. Важным этапом профилактики является своевременное выявление и лечение предопухолевых заболеваний П. к.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: