Сколько живут после стентирования сосудов сердца

Показания к коронарному стентированию

Перед операцией стентирования больному дают препараты разжижающие кровь, после чего делают местную анестезию. В специальной операционной под контролем рентгенэндоваскулярной техники в бедренную артерию вводится катетер.

На конце катетера имеется баллончик, на который нанизан установочный стент. После того, как хирург убедился, что катетер находится внутри бедренной артерии, его начинают продвигать вверх по направлению к коронарным артериям.

https://www.youtube.com/watch?v=PcVREkJi9Nc

Как только катетер достиг поражённого участка коронарного сосуда, под контролем техники баллончик раздувают так, чтобы атеросклеротическая бляшка вместе со стентом вдавилась и «прижалась» к стенкам артерии.

После того, как просвет сосуда расширили, и кровоток восстановился, баллончик сдувают, при этом сетка остаётся «вжатой» в кровеносную стенку, поддерживая каркас артерии.

Под контролем врача после операции больной находится ещё не менее 7 дней. Больному назначается антикоагулянтная и тромболитическая терапия, первые часы для улучшения прогноза рекомендуется постельный режим.

Прогрессирующая стенокардия напряжения с тяжёлыми приступами загрудинных болей, с ишемическими изменениями на электрокардиограмме. Попросту говоря, если состояние пациента расценивается как прединфарктное.

Пациенты с аортокоронарным шунтированием в анамнезе для поддержания состояния шунтированного кровотока или при повторном тромбозе шунта.

Если стентирование проводится в плановом порядке, больной перед операцией должен пройти ряд исследований:

  • Клинический анализ крови.
  • Клинический анализ мочи.
  • Биохимический анализ крови с обязательным липидным профилем.
  • Анализ на свёртываемость крови.
  • Электрокардиограмму.
  • Ультразвуковое обследование сердца.
  • По возможности, ангиографию.

В экстренном порядке операцию стентирования сердца проводят пациентам с тяжёлым инфарктом миокарда и пациентам с острым коронарным синдромом в целях улучшения прогноза для жизни.

Не всем пациентам показано стентирование. Среди противопоказаний следующие состояния:

  • Множественное атеросклеротическое поражение нескольких коронарных артерий, когда невозможно выделить «причинное» место поражения.
  • Болезни свёртывающей системы крови: наследственные тромбоцитопении, гемофилия.
  • Тяжёлые сопутствующие соматические патологии дыхательной, сердечно-сосудистой, выделительной системы.
  • Диаметр коронарной артерии менее 3 мм.
  • Подтверждённая аллергия на лекарственные препараты, имеющие в своём составе йод.

Коронарное стентирование назначают:

  1. При остром инфаркте миокарда (ОИМ) без элевации сегмента ST.
  2. В первые 12 часов от развития симптомов при ОИМ с элевацией ST.
  3. При стенокардии напряжения III-IVФК на фоне правильно подобранной медикаментозной терапии.
  4. Нестабильной стенокардии:
    • впервые возникшей;
    • прогрессирующей;
    • ранней и поздней постинфарктной.
  5. Рецидиве стенокардии после ранее выполненной реваскуляризации миокарда.
  6. Безболезненной ишемии миокарда.

Абсолютных противопоказаний к операции на сегодня нет (за исключением отказа пациента).

Относительные противопоказания:

  • диаметр артерии менее 2 мм;
  • тяжелые расстройства коагуляции;
  • терминальная почечная недостаточность;
  • диффузное стенозирование коронарных сосудов;
  • аллергия на йод (составляющий рентгенконтрастного препарата).

Восстановление кровотока в сосудах сердца увеличивает продолжительность и качество жизни больных. Отдавая предпочтение тому или иному методу лечения, оценивают выраженность клинических проявлений, степень снижения кровотока в сердце, анатомический ход поражённых сосудов.

Показания к стентированию сосудов сердца:

  • неэффективность лекарственной терапии;
  • наличие прогрессирующей стенокардии;
  • на ранних сроках инфаркта миокарда выполняется срочное оперативное вмешательство;
  • нарастание явлений ишемии в постинфарктном периоде на фоне проводимого лечения;
  • инфаркт всей толщи стенки миокарда;
  • прединфарктное состояние;
  • значимый стеноз, более 70% левой коронарной артерии;
  • стенозировано 2 и более сосудов сердца;
  • опасность развития жизнеугрожающих осложнений из-за ишемии сердца.

Стентирование коронарных артерий проводится с целью расширения просвета в сосуде и восстановления кровотока по нему.

Противопоказания к стентированию могут быть обусловлены болезнями сердца, или тяжелой сопутствующей патологией:

  • агонирующее состояние пациента;
  • непереносимость йод-содержащих контрастных препаратов, используемых во время операции;
  • просвет сосуда, требующий стент менее 3 мм;
  • диффузный стеноз сосудов миокарда, когда стент уже не эффективен;
  • замедленное свертывание крови;
  • декомпенсированная дыхательная, почечная и печёночная недостаточность.

Подбор терапии, её продолжительность и время начала зависят от конкретной клинической ситуации. Применяются антитромбоцитарные и антитромботические препараты, которые назначает врач.

Цель их назначения – предупреждение развития тромбоза в сосудах. Учитывается риск развития кровотечения, ишемии. Жизнь после стентирования включает приём определённых лекарственных средств, которые зависят от характера оперативного вмешательства.

Применяются следующие препараты:

  • ацетилсалициловая кислота;

Дозировка и комбинация лекарственных средств после стентирования определяется лечащим врачом.

Собственно, показание только одно: диагностированное на основе жалоб пациента и данных обследования сужение стенок коронарных сосудов сердца вследствие атеросклероза.

Одно из самых существенных достоинств методики стентирования сосудов сердца – отсутствие безусловных (абсолютных) противопоказаний к ее проведению. Исключение, пожалуй, составляет лишь отказ пациента.

Маленький стент

Так выглядит стент

Однако относительные противопоказания все-таки существуют, но специалисты всегда учитывают тяжесть сопутствующих патологий и принимают все меры для минимизации их влияния на исход операции стентирования.

В число относительных противопоказаний для стентирования сосудов входят:

  • Различные виды органной недостаточности (почечная, дыхательная)
  • Заболевания, влияющие на свертываемость крови (коагулопатии различного происхождения)
  • Аллергия на препараты йода

В каждом из таких случаев проводится подготовительная терапия, целью которой является снижение риска развития осложнений со стороны больных органов и систем.

Сердце является мощным насосом, который обеспечивает кровообращение. Вместе с циркуляцией крови к органам и тканям начинают поступать питательные вещества и кислород, при отсутствии будет невозможным их функционирование.

Атеросклероз считается самой распространенной хронической болезнью, которая поражает артерии. Со временем атеросклеротические бляшки, которые растут внутри оболочки стенки сосудов, одиночные либо множественные, считаются холестериновыми отложениями.

В случае разрастания в артерии соединительной ткани и кальциноза сосудистых стенок ведут к постепенно развивающейся деформации, сузится просвет иногда до полной облитерации артерии, что повлечет постоянную, растущую нехватку кровообращения органа, который питается через поврежденную артерию.

При недостаточном кровообращении в мышце сердца человек ощущает появление такой симптоматики:

  1. болевые ощущения в груди, которые сопровождаются страхом смерти;
  2. тошнота;
  3. одышка;
  4. учащенное сердцебиение;
  5. излишняя потливость.
  • Отбор пациентов с ишемией для хирургического вмешательства осуществляет кардиохирург. Больной должен пройти нужное обследование, которое включает все необходимые анализы крови и мочи, чтобы определить работу внутренних органов, липограмму, свертываемость крови.
  • Электрокардиограмма даст возможность уточнить места повреждения сердечной мышцы после инфаркта, распространение и концентрацию процесса. УЗИ сердца продемонстрирует работу каждого отдела предсердий и желудочков.
  • Следует провести ангиографию. Данный процесс состоит во введении внутрь сосудов контрастного вещества и нескольких рентгеновских снимков, которые проводятся при заполнении русла сосудов. Обнаруживаются самые поврежденные ветки, их концентрация и степень сужения.
  • Внутрисосудистое УЗИ помогает дать оценку способностей артериальной стенки внутри.

Показания для хирургического вмешательства:

  • трудные регулярные приступы стенокардии, которые определяет кардиолог как прединфаркт;
  • поддержка аортокоронарного шунта, обладающего тенденцией сужаться на протяжении 10 лет;
  • по жизненным показателям во время тяжелого трансмурального инфаркта.

Невозможность ввести стент устанавливается в момент диагностики:

  • Распространенное повреждение всех коронарных артерий, в связи с которым будут отсутствовать какие-либо места для стентирования.
  • Диаметр суженной артерии менее 3 мм.
  • Пониженная свертываемость крови.
  • Дисфункция почек, печени, недостаточность дыхания.
  • Аллергия больного на препараты, содержащие йод.

Как и любое другое оперативное вмешательство, даже малоинвазивное, стентирование сосудов сердца имеет достаточно серьезные риски, поэтому показания к проведению данной процедуры должны сулить пользу, существенно превышающую риски. Это возможно в следующих ситуациях: 

Сколько живут после стентирования сосудов сердца

Артериальная гипертензия. Просто о сложном.

Артериальная гипертензия (гипертония), диагностика, факторы …

  • Прогрессирующая стенокардия. Течение стенокардии, при котором пациент вынужден регулярно вызывать скорую помощь из-за частых и непрогнозируемых приступов стенокардии.
  • Острый коронарный синдром или инфаркт миокарда в ранние сроки развития (Подробнее об остром коронарном синдроме или ОКС читайте здесь)
  • Ранняя постинфарктная стенокардия, ситуация, в которой приступы стенокардии повторяются на фоне лечения инфаркта миокарда.
  • Стабильная стенокардия напряжения с низким качеством жизни на фоне адекватной медикаментозной терапии.
  • Высокий риск сердечнососудистых катастроф и/или смерти, выявленный в результате неинвазивных методов обследования. 

Безусловно, стентирование может быть проведено только при подтверждении технической возможности вмешательства на основании ранее проведенной 

коронарографии

. (Подробная информация о коронарографии 

для пациентов

)

Противопоказания к операции

  • Распространенное поражение всех коронарных артерий, из-за которого отсутствует конкретное место для стентирования.
  • Диаметр суженной артерии меньше трех мм.
  • Сниженная свертываемость крови.
  • Нарушение функции почек, печени, дыхательная недостаточность.
  • Аллергическая реакция пациента на йодистые препараты.

Преимущество стентирования перед другими операциями:

  • малая травматичность методики — нет необходимости вскрывать грудную клетку;
  • короткий период нахождения пациента в стационаре;
  • сравнительно низкая стоимость;
  • быстрое восстановление, возвращение к трудовой деятельности, отсутствие длительной инвалидизации больного.

Преимущества стентирования перед другими видами операций

Как и было указано в показаниях к стентированию коронарных артерий, только при сохранении приступов стенокардии на фоне оптимальной медикаментозной терапии оно является поводом к вмешательству. К сожалению, как показывает практика, доля пациентов, получающих действительно оптимальную терапию, не так высок, как хотелось бы. Поэтому в такой ситуации перед принятием решения следует 

получить второе мнение

 о необходимости вмешательства.

Перед проведением стентирования пациент обследуется на предмет показаний к процедуре и оценке рисков. Объем обследований индивидуален и зависит от сопутствующих заболеваний и иных внешних и внутренних факторов.

Безусловным и обязательным исследованием перед стентированием является коронарография. Вмешательство проводится натощак, т.е. следует исключить прием пищи за 8 часов до операции.

Если пациент принимает варфарин или иные антикоагулянты, то следует обсудить с врачом, необходима ли отмена этих препаратов. Прием антиагрегантов (аспирин, плавикс) обычно не прекращают.

Операция проводится в рентгеноперационной. Наркоза не требуется — обычно используются седативные (успокаивающие) средства. Под местной анестезией пунктируется бедренная (в паховой области) или лучевая (предплечье) артерия.

В просвет артерии вводится проводник, похожий на тонкую проволоку, по которому проводится интродьюссер (специальное устройство, облегчающее работу врача при проведении в просвет сосуда необходимых инструментов) катетера с системой стент-баллон.

коронарография схема  

Стент устанавливается в месте стеноза, где после расширения специальным баллоном и устанавливается. Вся процедура проводится под рентгенологическим контролем. Процедура не сопровождается значительными болевыми ощущениями, возможен дискомфорт, как в месте пункции, так и в груди. 

Сколько живут после стентирования сосудов сердца

Аспирин и сердечно-сосудистые заболевания. Информация для пациентов.

Как и зачем применять аспирин при заболеваниях сердца, как…

К сожалению, при проведении стентирования, как и любого другого оперативного вмешательства, возможны осложнения. Принято следующее условное деление этих осложнений:

  • Нарушения ритма сердца
  • Инфаркт миокарда
  • Диссекция сосуда, т.е. отслойка внутренней оболочки артерии
  • Приступ стенокардии
  • В редких случаях возможен летальный исход. 

На рисунке показана диссекция коронарной артерии

Редко, но возможно такое развитие ситуации, когда от стентирования возможен переход к аорто-коронарному шунтированию.

Ранние послеоперационные осложнения

  • Нарушения ритма сердца
  • Тромбоз стента, с возможным развитием инфаркта миокарда
  • Гематома в месте пункции
  • Истинная или ложная аневризма пунктированной артерии 
ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Фурадонин цистит кот — Советы медиков

Поздние послеоперационные осложнения

  • Рестеноз 
    Сколько живут после стентирования сосудов сердца

    Холестерин. О нормах и интерпретации результатов

    Как выявить, что делать, когда обращаться к врачу? Какой х…

  • После операции не нужно пить лекарства, потому что наступает излечение. Крайне опасное заблуждение. После стентирования коронарных артерий, важность медикаментозной терапии возрастает многократно. Излечение не наступает, существенно улучшается качество жизни, возможно снижение рисков сердечнососудистых катастроф и сердечнососудистой смерти, если операция проведена по показаниям.
  • После операции стоимость медикаментозного лечения снизится. Это не так. Стентирование является показанием к использованию плавикса, стоимость этого препарата на сегодняшний день достаточно существенна, поэтому снижения стоимости лечения не произойдет. Но, безусловно, улучшится трудоспособность пациента.
  • После операции не будет никаких ограничений. Это не так, следует так же тщательно контролировать уровень артериального давления и лечить артериальную гипертензию (если она была ранее или появилась впервые), столь же тщательно необходимо следить за уровнем сахара и гликированного гемоглобина у пациентов с диабетом, все так же нельзя курить и необходимо следить за весом.
  • Плавикс очень дорог, можно ли его заменить на зилт. Формально, зилт является дженериком плавикса, но следует знать, что исследований доказавших такую же как у плавикса эффективность зилта нет, поэтому замена возможна только на свой страх и риск. Мы не можем дать такую рекомендацию.

Схема

”Как жить после?”. Тем более, что зачастую количество препаратов не становится меньше, а только прибавляется. И действительно, что происходит и как жить, разберем по пунктам.

Внутрь или в мусорку

Внутрь или в мусорку

Да, большинство препаратов, которые пациенты принимали до вмешательства, после него также остаются с ними, у некоторых это количество увеличивается, так какие группы препаратов все-таки необходимо принимать.

Иногда специалист назначает лекарственные средства в дозах, которым противоречит инструкция, в этом случае стоит довериться врачу.

  1. Антитромбоцитарные препараты. Назначают сразу после проведения ангиопластики и стентирования, для снижения рисков тромбообразования как в области установленного стента, так и за его пределами.
  2. Статины. Гиполипидемические препараты назначаются с целью снижения уровня холестерина в крови, под контролем биохимического анализа. Обычно пациенты принимают липидоснижающие препараты задолго до начала операции по ангиопластике. После проведения операции возможно назначение дополнительного препарата той же группы.
  3. Бета-адреноблокаторы. Назначают больным не только после проведения ангиопластики, но и в качестве медикаментозной терапии ИБС.
  4. Антагонисты кальция. Так же как и другие препараты могут применяться в качестве медикаментозной терапии в дооперационном периоде. Врач таким образом обеспечивает профилактику повторных приступов стенокардии.

Термином «стентирование» называется операция по установке стента внутри артерии, в результате которой проводится механическое расширение суженной части и восстановление нормального кровотока к органу.

article642.jpg

Операция относится к эндоваскулярным (внутрисосудистым) хирургическим вмешательствам. Проводится в отделениях сосудистого профиля. Требует не только высокой квалификации хирургов, но и технической оснащенности.

В хирургии налажены методики не только коронарного стентирования (сосудов сердца), но и установка стентов в сонной артерии для устранения признаков ишемии мозга, в бедренной — для лечения атеросклеротических изменений ног, в брюшной аорте и подвздошной — при наличии выраженных признаков атеросклеротического поражения.

Стент — это легкая сетчатая трубка, достаточно прочная, чтобы обеспечивать каркас артерии длительное время. Стенты изготавливаются из сплавов металла (чаще кобальта) в соответствии с высокими технологиями.

Стенты

Стенты отличаются по размерам, структуре сетки, характеру покрытия

Можно выделить две группы стентов:

  • без покрытия — используются при операциях на артериях среднего размера;
  • покрытые специальной оболочкой из полимера, выделяющей в течение года лекарственное вещество, препятствующее повторному стенозу артерии. Стоимость таких стентов значительно дороже. Они рекомендованы для установки в коронарных сосудах, требуют постоянного приема лекарств, снижающих образование тромбов.

Баллон вдавливает атеросклеротическую бляшку, как бы «припечатывая» ее к стенке сосуда и высвобождая таким образом просвет. Кровь начинает циркулировать нормально, а пациент надолго избавляется от приступов стенокардии и опасности развития инфаркта.

Основными методами расширения пораженных атеросклерозом сосудов считаются шунтирование и стентирование.

Стентирование сосудов сердца лишено этих недостатков, поскольку такая операция:

  • Малотравматична
  • Не требует наркоза (проходит под местной анестезией)
  • Не предполагает длительного послеоперационного восстановления пациентов

Однако при всех очевидных достоинствах метода стентирования специалисты в некоторых случаях все же делают выбор не в его пользу, останавливаясь на операции шунтирования.

После инъекции анестетика делается прокол на ноге или руке, через который затем вводится интродьюсер – пластиковая трубка. Она служит для введения всех остальных необходимых инструментов.

Через интродьюсер к поврежденному сосуду подводится катетер – длинная трубка. Катетер устанавливают в коронарную артерию, а затем через него вводится стент со сдутым баллоном.

Под давлением нагнетаемого внутрь контрастного вещества баллон надувается и расширяет просвет сосуда. Стент остается в сосуде навсегда.

Длительность операции зависит от тяжести и степени поражения сосудов и может составлять несколько часов.

Операцию проводят с обязательным рентгенологическим контролем, дающим возможность точно определять место нахождения стента с баллончиком.

Обычный стент – это тонкая металлическая трубка, введенная в полость сосуда и склонная к «врастанию» в ткани спустя определенное время. Зная такую особенность, специалисты создали стенты с лекарственным покрытием.

Ни одну из существующих в медицине методик расширения сосудов, поврежденных атеросклерозом, нельзя считать идеальным способом избавиться от ИБС навсегда.

Проблема состоит в том, что атеросклеротические бляшки могут перекрывать просвет в других сосудах, поскольку атеросклероз часто продолжает прогрессировать.

  • Правильно питайтесь: ограничьте потребление животных жиров, простых углеводов. Исключите из рациона питания кофе, алкоголь, газировки. Делайте упор на овощи, фрукты, нежирные сорта мяса. В день должно быть не менее 5 приёмов пищи небольшими порциями. 1 раз в неделю устраивайте разгрузочные дни.
  • Следите за весом. Проконсультируйтесь у врача по поводу своей целевой массы тела и начните худеть уже после первого дня выписки из стационара.
  • Дайте организму физическую нагрузку, но в дозированном режиме. Для тренировки сердечно-сосудистой системы показаны аэробные субмаксимальные физические нагрузки не менее 3 раз в неделю. Не нужно делать тяжёлые силовые тренировки. Упражнения должны быть лёгкими, не изнуряющими. Именно такие нагрузки тренируют сердечно-сосудистую систему.
  • Пересядьте с общественного и личного транспорта на велосипед, а лучше увеличьте время пеших прогулок спокойным шагом. Можете попробовать скандинавскую ходьбу, которая также отлично тренирует сердце.
  • Принимайте все назначенные врачом препараты регулярно, каждый день. Для снижения холестерина пациенты показаны статины, для гипертоников – антигипертензивные препараты. Многим пациентам назначается пожизненная тромболитическая терапия аспирином. Это необходимо для снижения риска повторного тромбообразования и улучшения прогноза заболевания.
  • Для улучшения прогноза жизни хорошо помогает санаторно-курортное лечение, направление на которое вы можете получить у своего лечащего врача.

Эффективность операции, последствия

Подобный метод терапии характеризуется некоторыми достоинствами, заставляющими специалистов выбирать хирургическое вмешательство.

Данные преимущества заключаются в:

  • кратковременность периода контроля со стороны специалиста над выздоровлением;
  • отсутствует необходимость в разрезании груди;
  • небольшой период реабилитации;
  • относительно недорогая цена.

Многие больные, которым назначают данную операцию, интересуются, насколько безопасна она, и сколько живут после операции люди, перенесшие ее.

Неблагоприятные последствия случаются довольно нечасто, приблизительно у 10% пациентов. Но полностью отбрасывать подобный риск не следует.

Стентирование сердечных сосудов считают наиболее безопасной мерой терапии. Пациент должен значительно внимательнее следить за своим здоровьем, придерживаться рекомендаций специалиста, употреблять нужные медикаменты и проходить осмотры по плану.

Бывает, что и после хирургического вмешательства вероятность сужения артерии остается, но она мала, а ученые продолжают исследования в данной сфере, и количество улучшений растет.

стентирование

Стентирование сердца после инфаркта может характеризоваться опасными осложнениями, которые возникают в процессе хирургического вмешательства, спустя небольшой промежуток времени после него либо спустя длительный период.

Методы диагностики, необходимые для принятия решения об операции

Предоперационное обследование и диагностика включают в себя сбор данных клинических анализов и аппаратную диагностику. Пациенты сдают общий анализ крови и биохимический тест, а также проходят:

  • Рентген грудной клетки
  • Электрокардиограмму
  • Процедуру коронарографии

Об этой процедуре стоит сказать отдельно. Коронарография при стенозе (сужении) сосудов сердца – наиболее информативный метод диагностики ИБС, который дает возможность точно определить не только место сужения сосуда, но и характер, степень сужения.

Если коронарное стентирование сосудов сердца выполняется в плановом порядке, то назначается комплекс обследований, который включает:

  • общие анализы крови и мочи;
  • биохимический анализ крови;
  • коагулограмму – демонстрирует состояние свёртывающей системы крови;
  • ЭКГ в покое и с нагрузочными пробами;
  • однофотонную эмиссионную КТ;
  • функциональные тесты;
  • перфузионную сцинтиграфию;
  • эхокардиографию и стресс-Эхо-КГ;
  • ПЭТ;
  • Стресс-МРТ;
  • Коронарографию, которая во многом превосходит вышеперечисленные методики, но является инвазивной.

Стентирование сердца проводится после коронарографии венечных артерий, при которой оценивается характер поражения, диаметр стенозированного сосуда и его анатомический ход.

Реабилитация

Пациента выписывают на шестые-седьмые сутки под наблюдение лечащего врача.

Правила восстановления:

  • после оперативного вмешательства на сердце, на протяжении 3 суток, пациент должен находится в палате интенсивной терапии под наблюдением докторов;
  • контроль за состоянием должен осуществляться при помощи специального кардиомонитора;
  • обязательно проведение электрокардиограммы в динамике (проверка сердцебиения), ЭХО-КГ, осмотр раны в зоне пункции бедренной артерии;
  • показаны лабораторные анализы для контроля маркеров воспаления, коагулограммы, свертываемости крови;
  • послеоперационный мягкий катетер из бедренной артерии удаляется в течение суток, после чего накладывается повязка;
  • сутки после установки коронарного стента не следует совершать активные движения ногой;
  • на вторые сутки разрешено сгибать бедро и аккуратно передвигаться по палате;
  • в течение двух суток необходимо пить не менее 1- 2 литров воды для выведения; рентген контрастного вещества из организма;
  • кушать можно сразу после процедуры;
  • 7 дней после вмешательства строго ограничивается физическая нагрузка;
  • первые 3 суток не рекомендуется ходить на расстояние более 50 — 100 м;
  • к концу первой недели разрешено медленно проходить до 200м.;
  • выписка из стационара производится при отсутствии осложнений и показана на 3-5 сутки;
  • первые 6 месяцев после операции запрещена чрезмерная физическая нагрузка, занятие спортом; следует ограничить половую жизнь сроком до полугода;
  • стоит избегать переохлаждения; в случае заболеваний верхних дыхательных путей, ротовой полости, ангины, кариеса зубов — обратиться к врачу для лечения.

С целью предотвращения тромботических осложнений больному назначают двойную антитромбоцитарную терапию, которая состоит из:

  • «Ацетилсалициловой кислоты» (нагрузочная доза – 150-300 мг/сутки, поддерживающая – 75-100 мг на протяжении года);
  • «Клопидогреля» в нагрузочной дозе 600 мг/сутки, а далее поддерживающей – 75 мг. Альтернатива – «Трикагелор» (180 мг/сутки).

Пациентам с высоким риском тромботических осложнений в первые два месяца показано дополнительное назначение «Варфарина» под контролем АЧТВ.

Необходимость продления антиагрегантной терапии рассматривают индивидуально.

После данной операции человек ощущает себя значительно лучше, боли в сердце после стентирования становятся не такими сильными, но сам процесс атеросклероза не прекращается, не способствует изменению в дисфункции жирового обмена.

Цели реабилитации после операции:

  1. Восстановить по максимум возможную функциональность сердца;
  2. Предотвращение послеоперационных осложнений, в частности, рецидива сужения стентированных сосудов;
  3. Замедлить прогресс ишемии, улучшить прогноз недуга;
  4. Увеличить физические способности пациента, минимизировать ограничения в образе жизни;
  5. Уменьшить и оптимизировать медикаментозное лечение, получаемое больным;
  6. Нормализовать лабораторные показатели;
  7. Обеспечить психологически комфортное состояние больного;
  8. Корректировать образ жизни и поведение пациента, что поспособствует сбережению полученных в течение реабилитации результатов.

Основные ошибки, заблуждения и вопросы, касающиеся стентирования сосудов сердца

Вмешательство производится в условиях рентген-операционной под местной анестезией. При этом вводится катетер в бедренную артерию, выполняется коронарография.

На конце катетера расположен баллон со стентом. В месте стеноза баллончик раздувается, раздавливая атеросклеротическую бляшку, диаметр сосуда сразу увеличивается.

После стентирования сосудов сердца пациент находится 3 дня в стационаре, получая антикоагулянты и тромболитики. Первые сутки назначается постельный режим, т. к.

Возможные осложнения после операции:

  • коронароспазм;
  • инфаркт;
  • тромбирование стента;
  • тромбоэмболия;
  • гематома больших размеров на бедре.

Послеоперационный период

Операция стентирования сосудов сердца улучшает прогноз дальнейшей жизни пациентов в десятки раз. Расширение артерий приводит к нормализации и восстановлению кровотока в ишемизированном участке миокарда, что снижает развитие инфаркта в дальнейшем. Новый инфаркт развивается только в случае поражения другой артерии.

Стентирование — одна из наиболее безопасных операций на сердце, которая спасла жизни тысячам пациентов. Осложнения встречаются в исключительных случаях, среди них:

  1. Перфорация артериальной стенки во время установки стента и её раздувания с развитием кровотечения.
  2. Подкожная гематома в месте прокола на области бедра.
  3. Образование тромботической бляшки на металлической сетке из-за высокого иммунного ответа и повторное развитие инфаркта миокарда.

Операция – это лишь симптоматическое лечение, помогающее локально решить проблему. Она не останавливает дальнейшее прогрессирование и развитие атеросклеротических бляшек в организме.

Прогноз для жизни полностью зависит от самого пациента. Все рекомендации врача сводятся к формированию здорового образа жизни, нормализации питания и восстановлению нормального обмена веществ.

Первые 2-3 дня пациенту рекомендован постельный режим, который затем сменяется полу постельным. Однако это не значит, что больной должен быть полностью прикован к постели.

Лёжа в кровати необходимо проводить лечебную физкультуру, направленную на поддержание мышечного тонуса мелких мышечных единиц. Регулярно делайте сжимание и разжимание кисти, сгибание и разгибание локтей, коленей, приведение и отведение бедра в сторону.

После выписки для улучшения прогноза рекомендуется ограничение тяжёлых физических нагрузок и изнуряющего труда. В этот период проводите лёгкие физические зарядки по утрам на субмаксимальных нагрузках на сердце (пульс до 120-130 уд. в мин.).

Первый месяц откажитесь от походов в баню, сауны, бассейн. Автомобильные поездки за рулём замените прогулками на свежем воздухе неспешным шагом. Принимайте выписанные врачом лекарственные препараты и скорректируйте рацион питания.

Стент выглядит ужасающе для многих, хотя таковым не является

Стент выглядит ужасающе для многих, хотя таковым не является

Все вопросы пациентов обычно начинаются со времени операции, поскольку любой врач или статья в интернете указывают на возможность летального исхода. Почему же больные обращают внимание именно на этот исход, игнорируя все благоприятные?

Необходимо отметить, что риск летального исхода есть практически при любой операции, даже самой незначительной, что же может случится:

  • кровотечение;
  • аллергические реакции;
  • тромбоэмболии.

На самом деле такие осложнения возникают крайне редко, однако, исключать полностью их нельзя, даже если такие случаи представляются крайне редко. Нельзя исключать и тот факт, что стентирование является чрескожным малоинвазивным вмешательством,которое до сих пор остается идеальным путем лечения стенокардии.

Ишемическая болезнь сердца временами заходит слишком далеко, именно поэтому инвалидность после стентирования сосудов сердца распространенное явление в нашей стране.

Продукты — инструкция с побочными эффектами не прилагается

Продукты — инструкция с побочными эффектами не прилагается

Жизнь должна продолжаться вне зависимости от записей в карточке

Жизнь должна продолжаться вне зависимости от записей в карточке

Вне всякого сомнения, жизнь после стентирования венечных артерий насыщена и не однообразна, после операции пациенты чувствуют себя значительно лучше, откладывая нитроглицерин в ящик, да и вопрос дают ли инвалидность при стентировании отпадает сам собой.

В целом, все зависит от конкретного человека и его образа жизни до. Активные люди не отказывают себе в прогулках и активных занятиях спортом, поэтому небольшие корректировки не заставляют их лежать на диване и вздыхать о своих диагнозах.

Нестабильная стенокардия без стентирования в 30% ведёт к инфаркту миокарда в течение первых 3 месяцев от момента появления. После стентирования инфаркт не развивается.

Вовремя выполненная операция, которая привела к восстановлению адекватного кровотока в сердце, улучшает качество и увеличивает продолжительность жизни.

Сколько живут после стентирования сосудов сердца

Однако оперативное лечение без достаточных оснований сопряжено с неоправданным риском для пациентов. Чаще стентирование обоснованно у пациентов с острым коронарным синдромом, на фоне осложнённого течения инфаркта.

Хирургическое лечение у пациентов, с бессимптомным течением недуга, допустимо исключительно при плохих показателях нагрузочных тестов. В настоящее время такой метод лечения считается необоснованным.

Стентирование сосудов сердца улучшает прогноз дальнейшей жизни пациентов в десятки раз.

После операции необходимо определенное время придерживаться постельного режима. Врач наблюдает за возникновением осложнений, рекомендует диету, употребление медикаментов, ограничения.

Жизнь после стентирования имеет в виду соблюдение определенных требований. Когда установлен стент, происходит кардиореабилитация больного.

Ее основные требования – диета, лечебная физкультура и позитивное настроение:

  • На протяжении 1 недели процесс реабилитации связан с ограничениями физических нагрузок, запрещены ванны. 2 месяца специалисты не советуют водить автотранспорт. Последующие рекомендации заключаются в безхолестериновой диете, дозированной физической нагрузке, регулярному употреблению медикаментов.
  • Необходимо изъять из рациона жиры животного происхождения и ограничивать углеводы. Не следует принимать жирную свинину, говядину, баранину, сливочное масло, сало, майонез и острые специи, колбасы, сыр, икру, макароны из мягких сортов пшеницы, шоколадные изделия, сладкое и мучное, белый хлеб, кофе, крепкий чай, алкогольные напитки, газировку.
  • В диету нужно в обязательном порядке включить в меню овощные и фруктовые салаты либо свежие соки, отварное мясо птицы, рыбу, каши, макароны, творог, кисломолочку, зеленый чай.
  • Питаться нужно понемногу, но часто, по 5-6 раз, наблюдать за весом. По возможности делать разгрузочные дни.
  • Каждый день гимнастика по утрам способствует повышению обмена веществ, настраивает на позитивный лад. Не стоит мгновенно делать трудные упражнения. Рекомендуется ходьба, вначале на небольшое расстояние, после – увеличивая расстояние. Полезна неспешная ходьба по лестнице, занятия на тренажерах. Нельзя доводить до сильной перегрузки с тахикардией.
  • Медикаментозное лечение заключается в приеме средств, которые понижают артериальное давление, статинам, чтобы нормализовать содержание холестерина и препараты, снижающие тромбообразование. Страдающие сахарным диабетом продолжают особую терапию по рекомендации эндокринолога.
  • Оптимально, когда реабилитационный процесс после операции будет проходить в санаториях или на курортах, под присмотром врачей.

Послеоперационная терапия обладает важным значением, поскольку после нее в течение от 6 до 12 месяцев больной должен каждый день пить лекарства. Стенокардия и прочие проявления ишемии и атеросклероза устранены, но причина атеросклероза остается, как и факторы риска.

Сколько живут после стентирования сосудов сердца

Многие пациенты задают вопрос: возможно ли оформить инвалидность после операции? Стентирование способствует улучшению состояния пациента и возвратит ему должную работоспособность, в связи с чем отпадает надобность в данной процедуре.

  • Стентирование сердечных сосудов является безопасной операцией, которая приносит должный эффект. Вероятность появления неблагоприятных последствий невелика. Даже после стентирования, человек вернется к привычному жизненному укладу и восстановит свою работоспособность.
  • Не следует забывать, что ненадлежащий образ жизни, который вызвал ишемию, снова может стать причиной закупориванию артерий, если его не поменять. Операция характеризуется небольшим послеоперационным восстановительным периодом.
  • Относительно последующего прогноза, то стентирование эффективно приблизительно в 80% ситуаций. Бывает, что процесс выходит обратный, невзирая на приложенные усилия, артерия снова сузится. Но ученые дальше проводят исследования и улучшают технологию проведения операции. Число положительных исходов растет.
  • Сейчас кардиохирурги применяют абсолютно новые стенты, минимизирующие вероятность появления обратного сужения коронарных артерий.

В процессе выполнения стентирования возникают различные неблагоприятные последствия, самыми известными из них являются:

  1. закупоривание прооперированной артерии,
  2. поражение сосудистой стенки,
  3. появление кровотечения либо образование гематомы на месте прокола,
  4. аллергия на контрастное вещество разной степени выраженности, включая дисфункцию почек.
  • Беря во внимание то, что циркуляция крови происходит в теле человека, в некоторых случаях во время стентирования последствия возникают и в остальных артериях, не затронутых при операции.
  • Повышенный риск появления осложнений после операции у людей, страдающих тяжелыми недугами почек, сахарным диабетом и сбоями в системе свертывания крови. Потому такие больные тщательным образом обследуются до стентирования, дополнительно подготавливают, посредством назначения особых медикаментозных средств, а затем после операции ведут наблюдение в палате интенсивной терапии либо реанимации.
  • Стентирование не дает гарантий от полного избавления от ишемии. Недуг может развиваться, могут сформироваться другие атеросклеротические бляшки в артериях либо увеличиться прежние. Сам стент может зарасти либо создать тромб с течением времени. Потому все больные, которые прошли стентирование коронарных артерий, пребывают под регулярным наблюдением врача, чтобы при надобности своевременно выявить повторение недуга и снова направить его к специалисту.
  • Тромбоз стента является одним из наиболее опасных последствий после операции. Опасно то, что развивается он когда угодно: и в раннем и в позднем послеоперационном периоде. Зачастую, это последствие ведет к возникновению резких болевых ощущений, а если не лечить, приводит и к инфаркту миокарда.
  • Менее опасным последствием, но более встречаемым считается рестеноз стента, развивающийся в связи с «врастанием» стента в сосудистую стенку. Это естественный процесс, но у части пациентов он развивается слишком активно. Просвет прооперированной артерии начинает существенно сужаться, обуславливая рецидив стенокардии.
  • Если не соблюдать лекарственное лечение, диету и режим, предписанный врачом, образование атеросклеротических бляшек внутри организма станет развиваться, что приведет к возникновению новых участков повреждения в здоровых прежде артериях.

При неосложненном стентировании сосудов сердца после процедуры пациент переводится в палату для дальнейшего наблюдения. На место пункции накладывается давящая повязка. В большинстве учреждений РФ практикуется длительное пережатие бедренной артерии силами медицинского персонала или специальными устройствами. Уже через сутки пациент может передвигаться и вести почти обычный образ жизни; ограничиваются лишь повышенные физические нагрузки. 

Период восстановления

  • Боль в груди, не проходящая после применения нитроглицерина
  • Кровотечение из места пункции
  • Температура выше 38 градусов по Цельсию

Перенесенное стентирование сосудов сердца позволяет намного улучшить самочувствие пациента, но это не останавливает атеросклеротический процесс, не изменяет нарушенный жировой обмен.

В течение первой недели реабилитация связана с ограничением физической активности, противопоказаны ванны (только гигиенический душ). Два месяца врачи не рекомендуют управлять автомобилем.

Придется исключить из питания животные жиры и ограничить углеводы. Не рекомендуется употреблять в пищу жирную свинину, говядину, баранину, сливочное масло, сало, майонез и острые приправы, колбасные изделия, сыр, икру, макароны из нетвердых сортов пшеницы, шоколад, сладости и выпечку, белый хлеб, кофе, крепкий чай, алкоголь и пиво, газированные сладкие напитки.

Диета требует обязательно ввести в рацион овощи и фрукты в салатах или свежих соках, отварное мясо птицы, рыбу, каши, макаронные изделия из твердых сортов, творог, кисломолочные продукты, зеленый чай.

Таблица стенозов

Необходимо наладить 5 – 6 разовое питание, следить за весом. При необходимости проводить разгрузочные дни.

Ежедневная утренняя гимнастика повышает обмен веществ, улучшает настроение. Нельзя сразу браться за тяжелые упражнения. Рекомендована ходьба, сначала на небольшие расстояния, затем с увеличением дистанции.

Популярна медленная ходьба по лестнице. Можно заниматься на тренажерах. Обязательно пациентам следует научиться считать у себя пульс. Не допускать значительной перегрузки с учащением сердечных сокращений.

упражнения

Дозированная нагрузка способствует восстановлению коронарного кровообращения

Лекарственная терапия сводится к средствам, понижающим артериальное давление (у гипертоников), статинам для нормализации уровня холестерина и препаратам, снижающим тромбообразование.

Лучше, если реабилитация после стентирования будет проводиться в санаторно-курортных условиях, под наблюдением медиков.

Операция стентирования проводится уже около сорока лет. Методика и техническое сопровождение постоянно усовершенствуются. Расширяются показания, нет возрастных ограничений.

Со вторых суток после стентирования назначается дыхательная гимнастика и лечебная физкультура. Сначала они проводятся в постели.

стент в артерии

Через неделю после операции проводится лечебная физкультура под наблюдением врача, заведующего ЛФК.

Длительность восстановительного периода зависит от степени выраженности атеросклеротического поражения сосудов сердца, количества стентированных сосудов и наличия в прошлом инфаркта миокарда.

Длительность стационарного лечения и постельного режима дольше, продолжительность занятия ЛФК под медицинским наблюдением длится около 2,5-3 месяцев.

Реваскуляризация миокарда – одна из самых безопасных операций на сердце. Она спасла жизни и вернула к труду тысячи пациентов. Но её успех зависит от выполнения определённого условия – обязательна грамотная и последовательная реабилитация после стентирования:

  • первый месяц рекомендовано ограничение физической деятельности, тяжёлого труда;
  • необходима лёгкая физическая зарядка по утрам на пульсе не более 100 ударов в мин;
  • артериальное давление должно быть не выше 130/80 мм рт. ст;
  • необходимо исключить переохлаждение, перегревание, инсоляцию, баню, сауну, бассейн.

Лучше спокойно жить, прогуливаться пешком и дышать свежим воздухом.

Реабилитация после операции, кроме дозированной физической нагрузки, соблюдение правильного питания, лечения соматических заболеваний включает в себя медикаментозное лечение.

Что такое стентирование сосудов

После восстановления кровотока в одном или в нескольких сосудах не решится проблема всего организма. Бляшки на стенках сосудов продолжают образовываться.

Дальнейшее развитие событий зависит от пациента. Врач рекомендует здоровый образ жизни, нормальное питание, лечение эндокринной патологии и болезней обмена веществ.

Жизнь после инфаркта и стентирования включает в себя вторичную профилактику, которая подразумевает выполнение следующих процедур:

  • сдачу лабораторных анализов, клинического обследования 1 раз в 6 мес.;
  • индивидуальный план физической активности, который расписал врач ЛФК;
  • диету и контроль веса;
  • поддержание уровня АД;
  • лечение сахарного диабета, проверку уровня липидов крови;
  • скрининг психологических расстройств;
  • вакцинацию от гриппа.

Отзывы о стентировании сосудов сердца говорят о более быстром восстановлении, чем после аортокоронарного шунтирования.

При невозможности выполнения стентирования (неблагоприятная анатомия, отсутствие технических возможностей) приходится выполнять аортокоронарное шунтирование.

Диета после стентирования направлена на снижение веса на 10% от исходного.

Рекомендовано:

  • исключить жирное, жареное и соленое;
  • употреблять омега-3 жирные кислоты, рыбий жир;
  • снизить количество легкоусвояемых углеводов, разрешен хлеб из муки грубого помола;
  • разнообразить рацион растительными, белковыми продуктами.

Жизнь после стентирования и отзывы о процедуре

Послеоперационный прогноз в целом благоприятен. Повышенный уровень смертности после ЧТБА наблюдается лишь в течение первых 30 дней. Основные причины – кардиогенный шок и ишемическое поражение головного мозга. По истечению месяца летальность не превышает 1,5%.

Стентирование коронарных артерий – не основание для установления инвалидности. Но ее могут присвоить из-за ограничения трудоспособности, которое вызвало заболевание, ставшее показанием к операции.

Несомненно, ЧТБА повышает качество жизни пациента. Но продолжительность ее зависит от вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, регулярного приема лекарств и соблюдения рекомендаций врача.

Физические нагрузки

в просвете сосуда

Дозированные физические нагрузки поддерживают тонус системы кровообращения и улучшают дальнейший прогноз жизни пациента.

Ходьба, велосипед, ЛФК, плавание замедляют прогрессирование атеросклероза, способствуют снижению артериального давления и нормализации веса.

Стоит помнить, что рекомендованы только динамические нагрузки и аэробные упражнения.

Отдых и путешествия

После успешной реабилитации с разрешения лечащего врача человек может беспрепятственно путешествовать на любые дистанции без каких-либо последствий при условии соблюдения рекомендаций и приеме лекарств.

Не рекомендовано посещение сауны.

Продолжительность жизни после ЧТБА в основном зависит от патологии, ставшей показанием к операции, сопутствующих заболеваний, фракции выброса левого желудочка и возраста пациента.

Пятилетняя выживаемость после ЧТБА приблизительно 86%.

Алкоголь

Непосредственно на функционирование стента алкоголь не влияет. Но его употребление совместно с антитромбоцитарной терапией запрещено. Также спиртные напитки не рекомендованы всем людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

После операции нужно пожизненно соблюдать диету с пониженным содержанием животных жиров, быстрых углеводов, соленой, жаренной и маринованной пищи, отказаться от табакокурения, снизить потребление кофеина. Рекомендовано пять-шесть приемов пищи маленькими порциями.

  • Стоимость стентирования варьируется от артерий, которые необходимо оперировать, а также от государства, медицинского учреждения, инструментария, оборудования, типа, общего числа стентов и прочих обстоятельств.
  • Представляет собой высокотехнологичную операцию, которая требует применения особой операционной, которая оснащена сложным дорогим оборудованием. Стентирование осуществляется по новым методикам квалифицированными кардиохирургами. В связи с этим операция не будет дешевой.
  • Стоимость стентирование разнится в каждой стране. К примеру, в Израиле примерно от 6 000 евро, в Германии – от 8 000, в Турции – от 3 500 евро.
  • Стентирование считается одной из наиболее распространенных операций в хирургии сосудов. Она характеризуется малотравматичностью, дает надлежащий эффект и не нуждается в длительном восстановлении.

Что это такое и для чего его делают?

Перкутанное коронарное вмешательство (ПКВ) делают пациентам с критическим сужением просвета артерий миокарда. Стентирование сосудов сердца приобрело широкое распространение из-за того, что:

  • техника выполнения процедуры относительно проста;
  • операция практически бескровная (в отличие от АКШ);
  • не требует много времени (по сравнению с аортокоронарным шунтированием);
  • для операции не нужна общая анестезия;
  • малое количество осложнений;
  • максимально сокращен период восстановления.
  • неправильный выбор стента;
  • нарушение методики установки;
  • прогрессирование основного процесса и заболевания;
  • преждевременное разрушение стента.

Наиболее серьезным и опасным осложнением является тромбоз суженной артерии в первые часы спустя операции. Об этом свидетельствует то, что после стентирования могут быть боли в грудной клетке.

Основные причины боли после коронарного стентирования:

  1. После установки стента возобновляется кровоток. Изменение гемодинамики может причинять дискомфорт и неприятные ощущение в груди первые 2-4 недели после операции.
  2. Небольшое повреждение сосуда на любом его участке может привести к кровоподтеку через несколько дней после вмешательства.
  3. Увеличенный приток крови может спровоцировать отслойку внутренней оболочки сосуда, ее надрыв, развитие послеоперационной аневризмы стентированной артерии.
  4. Сдвиг стента в сосуде и его перемещение с током крови может причинять боль за счет нарушения нормальной гемодинамики.
  5. Повторное сужение области установленного стента кровяным сгустком еще больше нарушает приток крови к сердечной мышце. Наиболее опасен послеоперационный тромбоз коронарных артерий.
  6. Срыв синусового ритма и появление аритмии за счет увеличенного притока крови к области сердца и активации другого очага водителя ритма.

Как происходит установка?

Полное название процедуры – чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика (ЧТБА).

Перед вмешательством пациенту обязательно делают коронарографию (рентгенконтрастирование сосудов миокарда), по результатам которой определяют уязвимость бляшки, принимают решение о целесообразности установки стента, подбирают его вид, диаметр и размер.

Дополнительно измеряют фракционный резерв коронарного кровообращения (FFR) – возможность этого сосуда обеспечивать сердце кровью в достаточном количестве. Иногда требуется проведение МРТ.

в разжатом состоянии

Этапы ЧТБА:

  1. Под местной анестезией делают пункцию крупной артерии (феморальной, лучевой, плечевой, локтевой). Наиболее распространенный – бедренный доступ. Ниже паховой складки выполняют насечку кожи, прокол сосуда иглой, вводят проводник и устанавливают интродюсер, предназначенный для введения инструментов.
  2. Устье венечной артерии катетеризируют, заводят специальный проводник ниже сужения сосуда, по которому к месту поражения будет доставлен нужный инструмент.
  3. По проводнику в очаг поражения доставляется баллон-катетер, выполняется предварительное расширение участка с атеросклеротической бляшкой.
  4. Баллон-катетер заменяют на баллон со стентом и под рентген-контролем подводят к месту внедрения.
  5. Баллон со стентом раздувают под давлением 10-14 атм.
  6. Баллон сдувают и медленно извлекают из артерии.
  7. Делают контрольную коронарографию для убеждения в правильности постановки стента внутри сосуда.
  8. Удаляют интродюсер, на область разреза накладывают шов и асептическую повязку.

После процедуры нужно 24 часа придерживаться постельного режима. Состояние места пункции тщательно контролируют на протяжении суток. По истечении этого срока повязку снимают, и еще два дня пациенту разрешают передвигаться только по отделению.

Выводы

Коронарное стентирование устраняет последствия атеросклеротического поражения сосудов сердца, закупорку и стеноз артерий. Данная процедура не избавляет от ишемической болезни полностью, основные причины которой — метаболические нарушения, заболевания обмена веществ, курение, злоупотребление алкоголем, прогрессирующий атеросклероз.

Каждый пациент после стентирования должен осознавать необходимость выполнения рекомендаций врача, не нарушать график приема лекарств. В случае прекращения терапии и не соблюдения мер профилактики, риск внезапного тромбоза и закупорки стента в артерии сердца увеличивается в несколько раз.

Обязательным условием наблюдения пациента является диспансерный учет, регулярное профилактическое обследование у врача кардиолога или терапевта. Это позволяет выявить малейшие признаки развивающегося рецидива и в кратчайшие сроки принять меры по устранению стеноза коронарных сосудов, направить пациента к кардиохирургу и провести повторное стентирование.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: