Диабетическая гангрена — причины, симптомы, диагностика и лечение

Таблица 1. Классификация язвенных дефектов у больных с синдромом диабетической стопы PEDIS /3/.

В настоящее время врачи различных специальностей следуют единым принципам в лечении больных с поражениями нижних конечностей на фоне сахарного диабета. Эти подходы были выработаны и согласованы на многочисленных конгрессах в России и за рубежом, в работе которых принимали участие все заинтересованные лица -эндокринологи, ангиохирурги, специалисты по гнойной хирургии, ортопеды, специально обученные медицинские сестры и т.д. /1,2/. Итогом этой совмест-ной работы было принятие Консенсуса по диабетической стопе /3/. Согласно общему мнению, основными принципами терапии этой большой группы пациентов являются:
1. компенсация углеводного обмена,
2. разгрузка пораженного участка,
3. коррекция возможной ишемии,
4. очищение раневого дефекта,
5. борьба с инфекцией,
6. использование     атравматичных перевязочных средств.
Следуя этим принципам, специалистам большинства клиник удается достичь хороших результатов в консервативном лечении больных сахарным диабетом с хроническими ранами различного генеза. Тем не менее, остается ряд вопросов, требующих дальнейшего обсуждения. В первую очередь, это принципы очистки раны, адекватного работки единого подхода к регистрации и мониторингу дефекта. Обработка раневого ложа Местная обработка раневого ложа — вид лечения, позволяющий ускорить само-стоятельное заживление и усилить эффективность других терапевтических мер. Местное лечение незаживающей раны включает:
■ постоянное очищение,
■ контроль количества и качественного состава экссудата,
■ устранение бактериального дисбаланса.
В июне 2002 года рабочая группа экспертов /4/ определила основные принципы обработки раневого ложа, кото-рые представлены в таблице 2.

Таблица 2. Принципы обработки раны.

Эффективное очищение — важнейший шаг в лечении и острых и хронических ран. При хроническом процессе, как правило, однократного очищения недостаточно и требуются повторные манипуляции. Нарушения, лежащие в основе хронизации репаративных процессов, приводят к постоянному обра-зованию некротической ткани, поэтому для уменьшения ее количества и формирования здоровых грануляций необ-ходима регулярная обработка дефекта. Обработка снижает и загрязнение раны, способствуя уменьшению деструкции ткани. Карманы и затеки, которые могут служить местом размножения бактерий, должны быть обязательно дренированы.
Существует пять методов обработки раны, каждый из которых имеет определенные преимущества и ограничения. 1. Аутолитическое очищение раны. Самопроизвольное аутолитическое очищение протекает до некоторой степени во всех ранах. Это высокоселективный процесс, в который вовлечены макрофаги и эндогенные протеолитические ферменты, вызывающие размягчение и самопроизвольное отделение не-кротизированных структур и струпа от здоровой ткани. Влажные повязки типа гидрогелей и гидроколлоидов могут насыщать раневую среду фагоцитарными клетками и создавать условия для размягчения струпа и стимулирования роста грануляции ткани. Если ауто-лиз ткани не происходит в течение 72 часов, должен использоваться другой метод очищения раны. В том случае, когда постоянно образующийся струп препятствует этому процессу, твердая поверхность может быть надсечена скальпелем, без проникновения к подлежащим жизнеспособным тканям. Эта процедура облегчает аутолитическое действие влажных повязок.
2. Хирургическая обработка раны
Это самый быстрый и наиболее эффективный способ удаления некротических тканей. Обработка скальпелем умень-шает бактериальное обсеменение и удаляет старые и стареющие клетки, преобразовывая незаживающую хроническую рану в острую в пределах пораженной зоны. Хирургическая обработка обычно проводится на дефектах большой площади с глубоко распространенной инфекцией, когда должны быть удалены инфицированные ткани и костные секвестры, или при сепсисе. Это также метод выбора для нейропа-тических диабетических язв с грубыми гиперкератозными краями. Хирургическая обработка может быть болезненной, а также приводить к кровотечению (что, иногда, полезно, поскольку стимулирует выброс факторов роста тромбоцитов), а также к повреждению сухожилий и нервов. Эта манипуляция может потребовать местной анестезии.
Хирургическая обработка раны должна выполнятся опытным клиницистом, т.к. требует особой осторожности во избежание осложнений у пациентов с слабленным иммунитетом и риска формирования больших открытых ран, способствующих развитию условно-патогенной флоры. Эта процедура не применяется для хронических язв на фоне недостаточности кровоснабжения и должна использоваться с чрезвычайной осторожностью у пациентов, получающих антикоагулянты.
3. Ферментативное очищение раны. Аутолитическое очищение раны происходит за счет действия эндогенных ферментов: эластазы, коллагеназы, миелопероксидазы, кислой гидролазы и ферментов лизосом. При ферментативном очищении используют наноси-мые на поверхность раны препараты, которые работают в синергизме с эндогенными энзимами. Этот метод является наиболее подходящим для удаления струпа на больших ранах, где не может использоваться хирургическая обработка. Перед нанесением ферментов может понадобиться перфорация или надсечение струпа. Необходимо учитывать, что в ряде случаев применение этих средств может привести к избыточному образованию экссудата, местному раздражению окружающей кожи и, иногда, к развитию инфекции.
4. Механическая обработка раны. В последние годы появилась возможность использования специальных увлажняющих повязок (ТеnderWet, Наrtmаnn, Германия), сочетающих интенсивное увлажнение раны с физическим удалением детрита. Вихревые ванны способствуют раз-рыхлению и удалению с поверхности детрита, бактерий, некротической ткани и раневого экссудата. Этот метод применим для дефектов в воспалительной стадии, но не для гранулирующих ран, где могут повреждаться хрупкие эндо-телиальные и эпителиальные клетки.

ВЫБОР ПОВЯЗКИ
Говоря о выборе перевязочного средства необходимо помнить, что на сегодняшний день ни одна из имеющихся на фармакологическом рынке повязок не отвечает всем требованиям. В таблице 3 представлены критерии выбора соответствующих повязок.

Таблица 3. Типы повязок для хронических ран.

ГУБКИ, ГИДРОФИБРОВЫЕ ПОВЯЗКИ
Губки и гидрофибровые повязки яв­ляются наиболее подходящими для мокнущих ран. Губки обеспечивают термоизоляцию, имеют высокую погло­щающую способность, поддерживают влажную окружающую среду, прони­цаемы для воздуха. Они могут легко моделироваться по форме раны и не фрагментируются. Некоторые губки имеют дополнительные слои: со сторо­ны раны — слой, позволяющий избежать прилипания, если рана сухая, с обрат­ной стороны — полиуретановый слой, предотвращающий избыточную поте­рю жидкости. Гидрофибровые повязки высоко гигроскопичны и задерживают жидкость внутри волокон. Они доста­точно прочны. Оба этих вида повязок могут без смены находиться на ране сроком до 1 недели.
АЛЬГИНАТНЫЕ ПОВЯЗКИ
Алыинаты кальция, которые после кон­такта с раной образуют гель, способ­ствуют поддержанию влажной среды во время заживления и являются идеаль­ными для интенсивно экссудирующих и инфицированных ран, способствуя ау-толитическому очищению дефекта. Это позволяет избежать образования корки и ускорить переход раневого процесса из воспалительной стадии в пролифе-ративную. Одним из представителей этого типа повязок является Sorbalgon (Hartmann, Германия), при контакте которой с раневым экссудатом проис­ходит ионообмен с преобразованием нерастворимого альгината кальция в растворимый и легко удаляемый из раны альгинат натрия.
ГИДРОГЕЛИ
Гидрогели состоят из нерастворимых полимеров (в основном это солевые растворы пропиленгликоля, гидрокол­лоиды и т.д.), которые создают высо­кую концентрацию воды (70-90 %). Они являются средством выбора для сухих, покрытых струпом ран. Их необходимо менять каждые 24-72 часа.
ГИДРОКОЛЛОИДЫ.
Гидроколлоиды при контакте с ране­вым экссудатом формируют связанный матриксный гель и предназначены для аутолитического очищения ран со сред­ним и умеренным уровнем экссудата.

Они герметично закрывают рану, обе­спечивая анаэробную среду, что может помочь в борьбе с избыточным ростом грануляций. Гидроколлоиды абсолют-
но противопоказаны для ишемических ран. Эти повязки содержат адгезив­ные вещества, полисахариды и белки, которые могут вызывать контактный аллергический дерматит, особенно при длительном использовании. Пектин вносит вклад в фибринолитическую активность, а низкий уровень рН обе­спечивает слабые антибактериальные свойства. Окклюзия достигается с по­мощью фиксирующей губки или пленки. Время пребывания повязки на ране от 2 до 7 дней.
ПЛЕНОЧНЫЕ ПОВЯЗКИ
Пленочные повязки показаны на более поздних стадиях заживления раны, когда нет существенной продукции экс­судата. Многие из них проницаемы для водных испарений и кислорода, но не­проницаемы для воды и микроорганиз­мов. Пленочные повязки производятся в прилипающей и неприлипающей фор­ме и могут быть оставлены на ране в течение длительного периода. Неотъемлемой составляющей ком­плексных мер по ведению пациентов с хроническими ранами являются мо­ниторинг, оценка эффективности тера­певтических мероприятий и унифика­ция медицинской документации. Анализ данных литературы не позво­ляет сформировать единое мнение по проблеме оценки состояния раны /5/. До настоящего времени термино­логия, использующаяся для описания дефектов, не стандартизирована, не достигнуто согласия в выборе контро­лируемых в ходе лечения параметров. Существует несколько классификаций и методов описания хронических ран, в то же время очень важно, чтобы все специалисты в этой области медицины использовали одинаковый подход. Это дало бы возможность проведения срав­нительных исследований по эффектив­ности того или иного метода терапии с точки зрения доказательной медицины. Документация — неотъемлемая часть адекватного мониторинга раны, отра­жающая выполнение принятых стан­дартов лечения, скорость заживления и облегчающая взаимодействие врачей различных специальностей. Основное требование к ней — фиксация всех пара­метров дефекта при каждом осмотре с использованием объективных и точных методов измерения и стандартной тер­минологии.
МЕТОДЫ ИЗМЕРЕНИЯ РАНЫ
Каждый осмотр раны (трофической язвы) должен включать ее измерение (длина, ширина, глубина и окружность) с последующим вычислением площади и объема.
Клиническая важность таких измерений была подтверждена многочисленными исследованиями. Sheehar и соавт./6/ провели проспективное мультицен-тровое исследование больных с син­дромом диабетической стопы, целью которого было определить, можно ли по скорости заживления раны в тече­ние первых 4 недель спрогнозировать заживление через 12 недель. Авторы обнаружили, что скорость заживления за 4 недели прямо коррелирует с этим показателем за 12 недель, и сделали вывод, что оценка заживления за 4 не­дели является важным клиническим параметром для раннего выявления пациентов, с возможными проблемами эпителизации на фоне стандартной те­рапии.
Для измерения площади раны суще­ствуют различные методики, такие как измерение линейкой, перенесение очертаний раны на пленку с ручным подсчетом площади или механическая планиметрия, цифровая фотография и компьютерная планиметрия с исполь­зованием краевой видиометрии (VеV), стереофотограмметрия (SPG) и т.д. Для удобства клиницистов в 2004 г. было предложено ведение медицин­ской документации пациентов с хро­ническими раневыми дефектами по системе MEASURE, включающей в себя ключевые параметры, используе­мые при оценке и лечении таких ран: М (Measure) — измерение раны (длина, ши­рина, глубина, и площадь), Е (Exudate)
— экссудат (количество и качество), А (Apperance) — внешний вид (ране-вое ложе, тип ткани и количество), 3 (Suffering) — болевой синдром (характер и интенсивность боли), U (Undermining) — деструкция (наличие или отсутствие), R (Reevaluate) — наблюдение (регу­лярный контроль всех параметров), E (Edge) — край (состояние краев раны и окружающей кожи) /7/. Данная система предназначена для стандартизации терминологии и определения последовательности подходов в клинической оценке раны. Она также может быть использована как основа для создания последовательных описаний статуса раны при каждом осмотре и для запол­нения принятых в каждом учреждении карт технологического процесса.

Таблица 4. Документация раневого процесса с использованием системы MEASURE

Таблица 5. Определение количества экссудата.

Таблица 6.Описание качества экссудата.

Таблица 7. Типы ткани в ложе хронической раны.

Черная или темно-коричневая окраска раны появляется вследствие уплотне­ния обезвоженной некротической тка­ни, что наиболее часто встречается при акральных некрозах. Такой некроз, или струп, появляется в результате глубо­кой деструкции ткани и может полно­стью или частично закрывать раневое ложе. Он замедляет заживление, поэто­му в процессе лечения его необходимо, по возможности, удалить. Желтый цвет раневого ложа указывает на фиброзную ткань или на фибрин. Фиброзная ткань имеет плотную струк­туру и появляется в ране до того, как развиваются грануляции. Фибринозная пленка состоит из клеточного детрита и может плотно прилегать к раневому ложу или быть рыхлой. Если в ней при­сутствует большое количество лейкоци­тов, она приобретает сливочно-желтый цвет, а если вовлекается некротизиро-ванная фасция — цвет меняется от жел-того до серо-зеленого. Если фибриноз­ная пленка связана с соединительной тканью, удалять ее надо осторожно, чтобы избежать дополнительной трав-матизации раны и продления воспали­тельного ответа.
Красный цвет раневого ложа указыва­ет на наличие грануляционной ткани. Ярко-красная, влажная поверхность раны является признаком здоровой гра­нуляционной ткани, а более бледная, легко кровоточащая поверхность может образовываться при ишемии, инфек­ции или сопутствующих заболеваниях, например, анемии. Темно-красные или гипертрофированные грануляции могут быть признаком инфекции. Розовый цвет свидетельствует о на­чале эпителизации. В этой стадии над грануляционной тканью могут быть замечены розовые, белые или полу­прозрачные участки эпителия, мигри­рующие от краев раны или волосяных фолликулов в рану. Однако эти клетки могут быть скрыты выпотом или фибри­ном или приняты за мацерированную кожу в краях раны.
Должна быть отмечена и структура раны. Черный струп обычно плотный и сухой, но может также быть мягким и влажным. Гранулирующие раны обыч­но имеют неоднородную структуру; появление значительно приподнятых участков гипертрофированных грану­ляций может быть следствием избы­точной влажности. Образование кар­манов в дне раны — признак возможного инфицирования. Визуализация в ране глубоко расположенных анатомических структур, таких как сухожилия, кости и суставная капсула, свидетельствует о выраженной деструкции тканей. В зависимости от тяжести раны, по мере заживления ее цвет обычно изме­няется от начального черного или жел­того к красному и затем к розовому.
S — БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
Боль — важный компонент характери­стики раны, определяющий как каче­ство жизни пациента, так и возможное наличие инфекции. Боль, связанная с хронической раной может быть но-цицептивной или нейропатической. Острая ноцицептивная боль возника­ет в результате воспалительного от­вета на повреждение ткани, связана с определенным пусковым механизмом, часто ноющая или пульсирующая. На­против, хроническая нейропатическая боль, которая вызвана постоянным повреждением нерва и не связана с какими-либо пусковыми механизмами, часто описывается как жгучая, жаля­щая или стреляющая. Определение патофизиологических причин, лежащих в основе развития хронической раны, является первой стадией в оценке и лечении болевого синдрома у данной категории пациен­тов. У больных с венозными язвами, улучшение венозного кровообращения с помощью компрессии или терапии сосудистыми средствами может умень­шить или устранить боль. У лиц с ар­териальной недостаточностью часто необходима ангиопластика, при про­лежнях и диабетических язвах стоп -разгрузка.
Местные факторы, способствующие возникновению боли, прежде всего, связаны с лечебными манипуляциями в ране, но они могут быть вызваны и инфицированием. Возможный источник болезненных ощущений — интенсивное промывание, некоторые методы обра­ботки раны, сухие или липкие повязки, накопление экссудата, применение кон­центрированных или раздражающих антисептиков. Для купирования и про­филактики болевого синдрома необхо­димо контролировать инфекционный процесс.
Исследования показали /13,14/, что но-цицептивная боль лучше всего снима­ется анальгетиками. Нейропатическая боль лучше купируется трициклически-ми антидепрессантами или антикон-вульсантами. Нефармакологические подходы включают использование атравматических методов закрытия раны, повязки, поддерживающие необ­ходимую влажность раневой среды.
U — ДЕСТРУКЦИЯ В РАНЕ
Полноценная оценка раны включает в себя и определение состояния ее по­лости, в том числе степени деструкции, туннелирования и образования карма­нов. Это важный компонент, поскольку заживление не будет происходить, если края раны не плотно связаны с дном. Распространенность и уровень деструк-ции коррелируют с выраженностью не-кроза ткани. Некроз подкожно-жировой клетчатки вызывает деструкцию кожи, а прободение глубокой фасции ускоряет разрушение более глубоких структур. И глубину, и распространенность зоны деструкции можно измерить. Для этого используется стерильный тампон, ко­торый заводится под свободный край раны, граница проникновения тампона отмечается на коже. Таким же спосо­бом можно измерить глубину карманов и затеков.
R-ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Данные, полученные при первичном осмотре, определяют необходимую ча­стоту последующих ревизий. Надо пом­нить, что все параметры должны быть проверены и зарегистрированы при каждой замене повязки, а всесторонняя оценка раны проводиться каждые 1-4 недели или при существенном измене­нии состояния больного. Е — Край раны
Ключевые факторы, на которые необ­ходимо обращать внимание — наличие или отсутствие сокращения краев раны и любое их разрушение, форма язвы, конфигурация края и состояние окру-жающей кожи, особенно уплотнение, воспаление и мацерация. Уплотнение края может быть признаком инфицирования или воспалитель-ного процесса. Мацерация скорее всего свидетельствует о плохом контроле уровня экссудата.
Форма язвы, внешний вид ее краев и окружающей кожи могут указать на эти-ологию раны. В данной публикации ав-торы постарались представить данные литературы, отражающие современные представления о методах консерватив­ного ведения и организации эффек­тивного длительного наблюдения за больными сахарным диабетом и хро­ническими ранами различного генеза. Хочется надеяться, что эти сведения помогут эндокринологам и хирургам в лечении и мониторировании раневого процесса, что улучшит прогноз для этой большой категории пациентов.

ЛИТЕРАТУРА
1. И.И. Дедов, Г.Р. Галстян, А.Ю. Ток­макова, О.В. Удовиченко. Синдром диабетической стопы. Пособие для врачей. — Москва, 2003. — 112 с.
2. А.Ю.Токмакова, Н.А.Мыскина, М.И.Арбузова. Физиология репара­ции тканей у больных с хрониче­скими язвами нижних конечностей./ Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения поражений нижних конечностей у больных са­харным диабетом. Сборник лекций для врачей. Под редакцией проф. Анциферова М.Б./ — Москва, 2003. -с. 75-94.