Правило Уоллеса («правило девяток»)

В течении ожоговой болезни различают 4 стадии:

1).Ожоговый шок (первые 3 суток)

– возникаетпри глубоких ожогах с площадью 15-20%поверхности тела.

В его развитиииграют роль 2 механизма:

  • Раздражение большого количества нервных окончаний. Это вызывает возбуждение симпатической нервной системы, что приводит к спазму сосудов, перераспределению крови и снижению ОЦК
  • При термической травме освобождается большое количество медиаторов воспаления, что вызывает выраженную плазмопотерю, гемолиз, нарушение микроциркуляции, водно-солевого баланса и функции почек. Происходит депонирование крови во внутренних органах. Через ожоговую поверхность идет сильное испарение воды.

Дефицит ОЦКведет к гипоксии и развитию ацидоза. Врезультате падения АД развиваетсязадержка мочи, что приводит к развитиюуремии.

Отличияожогового шока от травматического:

  • Более длителен и выражен период возбуждения (эректильная фаза).
  • Отсутствие кровопотери.
  • Выраженная плазмопотеря.
  • Гемолиз.
  • АД снижается несколько позднее.

По клиническомутечению выделяют 3 степени ожоговогошока:

Ожоговыйшок I степени (приожоге 15-20% поверхности тела) характеризуетсявозбуждением, легкой тахикардией до100 в минуту, возможно развитие олигоурии.

Ожоговыйшок II степени(при повреждении 20-60% поверхности тела)характеризуется заторможенностью,тахикардией до 120 в минуту, падением АДдо 80 мм рт.ст., снижением диуреза вплотьдо анурии.

Ожоговыйшок III степени(при повреждении более 60% поверхноститела) характеризуется крайне тяжелымсостоянием: резкая заторможенность,пульс нитевидный до 140 в минуту, АДснижается ниже 80 мм рт.ст., что ведет кснижению кровоснабжения внутреннихорганов, ацидозу, гипоксии и анурии.Характерно развитие острых язв ЖКТ(язвы Курлинга). Температура тела частоснижается до 36оС и ниже.

2).Ожоговая токсемия (3-15 сутки)

– характеризуетсяинтоксикацией (тошнота, бледность кожи,тахикардия, сердечная недостаточность,психозы), связанной с накоплением вкрови продуктов распада ожоговой раны:

  • Неспецифические токсины: гистамин, серотонин, простагландины, продукты гемолиза.
  • Специфические ожоговые токсины: гликопротеиды с антигенной специфичностью, “ожоговые” липопротеиды и токсические олигопептиды (“средние молекулы”).

3).Ожоговая септикотоксемия (наслаиваетсяна стадию токсемии, начиная с 4-5-го дня)

– начинается с моментаотторжения ожогового струпа, т.к. этосоздает условия для развития инфекционныхосложнений – нагноения раны, пневмонии,флегмоны и т.п. У больных с обширнымиожогами может развиться сепсис. Периодсептикотоксемии длится обычно около 2недель (пока не закроется ожоговаярана).

Целесообразноразделить стадию септикотоксемии на 2периода:

  • От начала отторжения струпа до полного очищения раны. У больных имеется снижение аппетита, высокая лихорадка, тахикардия, анемия, может развиться токсический гепатит, пиелонефрит.
  • Фаза гранулирующей раны. Эта фаза характеризуется появлением различных инфекционных осложнений: пневмонии, острых язв ЖКТ (чаще в луковице ДПК и антральном отделе желудка). Возможна генерализация инфекции – ожоговый сепсис (ранний – до очищения ожоговой раны или поздний – после очищения).

Определение площади поражения

Определение площади ожогов может проводиться разными методами. Ниже приведем основные и наиболее удобные способы определения.

Тяжесть состояния пациента зависит от площади его ожогов. Учитывая все индивидуальные особенности пострадавшего, а также площадь поражения, врач назначает индивидуальный курс лечения.

Выяснить в первые дни то, насколько тяжелые ожоги, достаточно сложно, так как нет объективных признаков. Множество данных расчетов основывается на том, что определяется общая площадь поражения и более точно определяется площадь глубокого ожога. Самый простой способ прогноза — использование правила сотни.

Если сумма чисел, а именно возраст пациента и общая площадь поражения, максимально приближается к сотне или превышает 100, то термическое поражение довольно сомнительное либо даже неблагоприятное. Данный способ можно применять исключительно для взрослых.

Способ №1. «Правило девятки». Этот способ определения площади ожогов был изобретен в 1951 году ученым А.Уоллесом. Метод помогает достаточно быстро выяснить, какая же степень поражения, без использования разнообразных подручных предметов. Все полученные данные неточные, а лишь приблизительные.

Основан этот способ на том, что тело необходимо разделить на зоны. Каждая зона, если взять в процентном соотношении, равна 9.

Соответственно, голова и шея — это 9%, если брать от всей площади кожи, каждая поверхность конечности — по 9%, а передняя/задняя часть туловища — 36% (по 18% на каждую часть). И оставшийся один процент отводится зоне гениталий.

Для детей «Правило девятки» иногда показывает очень неточные результаты, так как у них данные пропорции немного отличаются.

Способ №2. «Правило ладони». Данный метод даже проще предыдущего. Предложил его в 1953 году И. Глумов. Зону ожога необходимо приравнять к ладони пациента. Примерный процент составляет приблизительно 1% от общей поверхности всего тела человека. Как правило, вышеуказанный способ используется параллельно с «Правилом ладони».

Способ №3. Метод Постникова. Данный способ довольно сильно устарел, так как он достаточно трудоемкий. На место, где произошел ожог, необходимо наложить стерильную марлевую повязку, на нее нужно нанести контур повреждения.

Затем необходимо форму, которая получилась, приложить на миллиметровую бумагу и произвести расчет общей поверхности ожога по отношению к поверхности кожного покрова.

По причине того что данный способ достаточно сложно использовать и занимает это слишком много времени, его почти не применяют.

Способ №4. Схема Вилявина. На схеме, где изображен уменьшенный почти в десять раз человеческий силуэт, необходимо просто закрасить место, где возникло поражение. Учитывать необходимо, что для каждой степени поражения нужно использовать разный цвет. При помощи данного способа великолепно получается следить за площадью и степенью поражения в процессе его лечения.

Способ №5. Метод Долинина изобретен в 1983 году. Метод заключается в том, что специальный резиновый штамп, на котором находится силуэт задней и передней поверхности тела человека, делится на 100 равных частей.

На передней поверхности — 51 участок, а на задней поверхности — 49 участков, каждый участок равен 1% поверхности тела. На этой схеме необходимо закрашивать степень поражения, а затем просто сложить полученные цифры.

Способ №6. Метод Ленда и Броудера. Данный метод помогает высчитать площадь ожога у малышей, с учетом факта возрастного соотношения площади определенных участков тела. У детей возрастной категории меньше одного года вся площадь головы и шеи равна 21%, передняя и задняя поверхность туловища — 16%, бедра — 5,5 %, голени и стопы — 8,5 %, промежности — 1 %.

Способ №7. Метод Арьева. Необходимо заполнить скицы специальными чернилами. В период, когда назначается курс лечения, все зарисовки можно корректировать.

В уже существующий рисунок вносятся новые данные, которые характеризуют заживание ожогов 1 и 2 степени либо же обнаружение иных участков повреждения 3 и 4 степени, образование ран, которые закрыты трансплантатами и др.

Единственным минусом данного метода является тот факт, что боковые поверхности не нанесены на скиц. Для этого необходимо дополнительно делать профильные скицы.

То, насколько тяжелое состояние пациента, непосредственно зависит от того, на каком участке тела произошло поражение. Сильные, глубокие ожоги в области лица, половых органов, кисти, паха могут привести к полному обезображиванию, а также потери трудоспособности, в некоторых случаях — к инвалидности.

Правило уоллеса («правило девяток»)

По Уоллесу, каждая часть тела имеет определенный процент от общей площади поверхности и у взрослого составляет около 9% за исключением промежности, площадь которой равна 1%.

2. «Правило ладони», применяют, когда ожоги расположены в различных областях тела и в мозаичном порядке. Известно, что ладонь вместе с пальцами составляет около 1% поверхности тела. Сколько ладоней пострадавшего уместиться над ожоговой поверхностью, такова и площадь ожогов.

3. Метод Постникова (с помощью таблиц). В среднем площадь поверхности кожи человека составляет 13 000 кв. см. На кальку или целлофан наносятся контуры ожоговой поверхности, точную площадь определяют с помощью таблиц.

Общая реакция организма в виде совокупности происходящих в нем изменений в результате ожоговой травмы называется ожоговой болезнью.

В настоящее время выделяют 4 периода течения ожоговой болезни:

1. Ожоговый шок.

2. Острая ожоговая токсемия.

3. Ожоговая септикотоксемия.

4. Период реконвалесценции.

Ожоговый шок — это общая реакция организма на сверхсильный раздражитель в виде болевого раздражения кожных нервных окончаний травмирующим агентом. Для ожогового шока характерна более длительная эриктильная фаза (фаза возбуждения). В этой фазе пострадавший беспокоен, возбужден, дезориентирован и неспособен критически оценить ситуацию. У пострадавших отмечается двигательное и речевое возбуждение. Они часто пытаются бежать, находясь в объятии пламени. Вслед за эректильной фазой шока развивается торпидная фаза, или фаза торможения, обусловленная развитием торможения коры головного мозга. В этой фазе пострадавшие заторможены, сонливы. В контакт вступают медленно, отвечают односложно. Сознание сохранено.

При ожоговом шоке часто отмечается озноб, конечности холодные. Как правило, пострадавших мучает жажда, из-за плазмопотери. Рвота. При тяжелом шоке быстро развивается парез кишечника, сопровождающийся метеоризмом. Диурез снижен.

Острая ожоговая токсемия — это токсическая фаза течения ожоговой болезни. Продукты распада тканей поступают в кровь, приводя к эндогенной интоксикации (внутреннее отравление организма). Продолжается около 2-х недель. Клинически отмечается высокая температура, нарастает анемия, появляется спутанность сознания, иногда судороги. Бессонница, пропадает аппетит. Присоединяются инфекционные осложнения — пневмонии, стоматиты, отиты, диспепсии, нередко ожоговая скарлатина.

Септикотоксемия — происходит попадание в кровь не только токсинов, но и самих патогенных микроорганизмов. Развивается ожоговый сепсис. Микробы, циркулируя в крови, могут оседать в любом органе, вызывая развитие гнойных метастазов в виде флегмон, абсцессов, плевритов, менингитов. Этот период болезни часто осложняется гепатитами, перикардитами, нефритами, что значительно затрудняет выздоровление. Вместе с отделяемым из раны происходит большая потеря белка. Развивается ожоговое истощение.

Выздоровление или реконвалесценция— начинается с момента полного самостоятельного или оперативного восстановления кожного покрова. Продолжается неопределенно долго, иногда требуется оперативное лечение последствий ожогов — рубцов, контрактур, косметических дефектов, тугоподвижности в суставах.

Алгоритм доврачебной помощи обожженным:

1. Прекратить действие травмирующего фактора: потушить горящую одежду, вынести пострадавшего из огня, снять пропитанную горячей жидкостью одежду, охладить обожженную поверхность холодной водой, пузырем со льдом, пакетами со снегом.

2. Обезболить: ненаркотические и наркотические анальгетики.

3. Наложить асептическую (влажновысыхающую) повязку на ожоговую рану. При этом приставшую одежду не удалять одежду не удалять, пузыри не вскрывать, не применять масленые повязки, красители, порошки.

4. Произвести транспортную иммобилизацию обожженных конечностей.

5. Провести простейшие противошоковые мероприятия: согреть, дать обильное щелочное питьё.

6. Транспортировать в ЛПУ лежа.

Лечение обожженных производится в специализированных ожоговых центрах!

Общее лечение:

— противошоковая терапия,

— дезинтоксикационная терапия,

— борьба с анемией и плазмопотерей (гемотрансфузия, препараты крови — альбумин, протеин, плазма, гемодез, полидез), применение методов экстракорпоральной детоксикации — плазмосорбция, гемосорбция, УФО-облучение крови,

— АБ-терапия,

— терапия, направленная на укрепление защитных сил организма (витамины, анаболические стероиды).

Местное лечение:

— при поступлении производится туалет ожоговой раны,

— дальнейшее лечение может быть:

консервативное:открытый метод — используется при поверхностных ожогах и ожогах лица и промежности. После туалета ожоговой раны её обрабатывают дубящими средствами — КМпО4, высушивают под каркасом с источником света и тепла. Через 2-3 дня образуется корка, под которой происходит заживление. Закрытый метод — это метод лечения под повязками с антисептическими или АБ-ыми средствами. Перевязки делают редко, при смене повязки первый, прилегающий к ране слой перевязочного материала не снимают, чтобы не травмировать рану.

оперативное: направлено на восстановление кожного покрова путем свободной пересадки кожи. Это единственная возможность для выздоровления обожженного при глубоких ожогах.

План сестринских вмешательств при уходе за обожженными больными:

Независимая деятельность: наблюдение за сознанием, поведением, диурезом, тошнотой, рвотой, следить за массой тела, АД, пульсом, дыханием, t тела, частотой и характером стула, состоянием повязок.

Осуществлять уход: кормление, гигиенический туалет кожи и слизистых, профилактика пневмоний и пролежней, сан-эпид. режим палат, создание атмосферы покоя.

Зависимая деятельность: участие в постановке подключичного катетера, постановке мочевого катетера, постановка систем в/в вливаний, подготовка к перевязкам и операции, кислородотерапия, введение лекарственных препаратов.

§

Отморожения— это открытые повреждения тканей при локальном воздействии низких температур. Воздействие низких температур на весь организм называется переохлаждением. Ткани человека очень устойчивы к воздействию холода (за исключением общего переохлаждения) и исходы зависят не только от температуры, длительности воздействия холода , но и от квалификации оказания помощи пострадавшему. Только при локальном снижении температуры ниже 25 градусов развиваются необратимое повреждения нервов и сосудов в виде васкулитов и тромбообразований с нарушением трофики тканей. Поэтому, при отморожениях главными принципами являются своевременность и правильность оказания первой помощи и последующего лечения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОТМОРОЖЕНИЙ

1. По особенностям возникновения, отмороженимя делятся на 3 вида:

а) от длительного воздействия холода, даже при температуре выше 0 градусов, так называемая, «траншейная стопа», в мирное время развивается у рыбаков и лесосплавщиков; б) от воздействия температуры ниже 0 градусов в случаях локального замораживания тканей; в) от контактного воздействия с охлажденным предметом (например, если лизнуть замороженный кусок металла).

2. По глубине формируются 4 степени отморожения.

1) Поражается только эпидермис кожи.

2) Поражение углубляется до базального слоя.

3) Поражается вся толща кожи и подкожная клетчатка.

4) Поражаются кости и мягкие ткани.

В связи с высокой регенераторной способностью тканей к восстановлению после воздействия холодом, а также качеством оказания помощи, окончательное решение о глубине отморожения может быть принято только через 2 недели после травмы

3. По течению процесса различают 3 периода.

1) Дореактивный — от моменгта замораживания до оттаивания сегмента конечности.

2) Реактивный — от момента оттаивания до восствновления кожных покровов.

3) Период реконвалесценции — до полного восстановления трудоспособности или выхода на инвалидность.

§

Зависит от степени отмрожения и способности тканей к регенерации, что, во многом, определяется и правильностью оказания помощи в реактивный период. Полностью определить степень отморожения возможно только к концу второй недели.

1 степень отморожения. Формируются умеренный отек конечности, распирающая боль, проявлен74ия холодового дерматита (напряжение кожи за счет отека, цианоз, синюшность кожных покровов). Со второго дня: повышение чувствительности кожи (гиперэстезия), чувство покалывания, ползания мурашек (парестезия), кожные покровы краснеют. Отек и боль исчезают к 5-7 дню, формируется обильное шелушение кожи. Выздоровление наступает к 7-10 дню. Длительно сохраняется гиперпигментация кожи, зябкость, повышенная чувствительность к холоду.

2 степень отморожения. Боль в конечности значительная, беспокоит чувство распирания, тяжести. На 2-3 день формируются пузыри с серозным содержимым (в виде студня). Отек тканей значительный, захватывает обширные участки конечности. К концу недели пузыри вскрываются. Эпителизация островковая идет 2-3 недели. Рубцов не формируется. Сохраняется стойкая гиперпигментация кожи, повышенная чувствительность к холоду, ангиоспазм, вплоть до развития облитерирующего эндарт-ериита.

3 степень отморожения. Боль в конечности резкая, отдает по всей конечности. Отмечается длительная потеря тактильной чувствительности. Отек конечности резко выражен со сдавлением сосудов, что определяется снижением пульсации на периферических артериях. На второй день формируются пузыри с желеобразным ге-моррагическим содержимым. На 3-5 день пузыри вскрываются. В это время можно провести предварительные дифференциальные пробы на глубину отморожения. В отличие от 2 степени отморожения, при третьей — покалывание иглой ( метод Бильрота), наложение спиртовых апликаций (метод Микулича) безболезненны. К концу недели отек уменьшается и появляются зоны отграничения, которые четко выражены (демаркация) с формированием плотного струпа черного цвета. Под ним развиваются грануляции, эпителизация идет с краев, очень медленно. Заживление происходит с формированием рубца.

4 степень отморожения. Боль резкая, по всей конечности, но тактильная чувствительность отсутствует. Отек огромный, на всю конечность, со сдавлением сосудов и нервных стволов. Пузыри могут не формироваться или образуются с геморрагическим содержимым, они быстро вскрываются. Пальцы и дистальные участки конечности в течение недели чернеют, ногти отторгаются, происходит их усыхание ( муммифизация). К концу второй недели четкое отграничение зоны отморожения демаркационной линией. Если сегмент не удаляется оперативным путем, через3-4 недели происходит его естеств-енное отторжение по демаркационной линии. После этого происходит очень медленное гранулирование поверхности и эпителизация с краев (иногда годами), но культя в этих случаях неспособна. Больше того, часто развиваются каузалгии ( жгучие боли в культе ) за счет булавовидной деформации нервов.

§

Общее воздействие холода на организм человека вызывает сложную компенсаторную реакцию в виде рефлекторного ангиоспазма, усиления теплообразования печенью, активизацииработы сердца и кровотока, биохимического процесса гликолиза. При снижении температуры тела ниже 30 градусов наступает резкая декомпенсация с усиленной отдачей тепла из-запаралитического расширения сосудов. Гликолиз при этом полностью истощается. Выживаемость организма при общем воздействии холода довольно низкая. При общем переохлаждении вводе с температурой 15 градусов человек может выжить 6 часов, при температуре 10 градусов — 1 час, при температуреводы в 1 градус — 30 минут.Тяжесть общего переохлаждения определяется по температуре в прямой кишке. Сохранение ректальной температурыдо 35 градусов определяется как охлаждение организма, снижение ее до 25 градусов определяется как переохлаждение, апонижение ниже 25 градусов расценивается как замерзание.Реакция организма на общее воздействие холода происходит этапно, определяя 4 стадии замерзания.

1 стадия — компенсаторная. Клинически проявляется возбуждением, ознобом, мышечной дрожью. Кожные покровы бледные, цианоз губ и акроцианоз, «гусиная кожа».Артериальное давление повышено, пульс и дыхание учащены. Отмечается ги-пертонус мыщц. Температура в прямой кишке до 35 градусов.

2 стадия — адинамическая. Пострадавший в сознании,но заторможен, эйфоричен, беспокоят головная боль, головокружение, слабость. Отмечается адинамия, снижение мышечных рефлексов. Артериальное давление в норме. Дыхание сохранено. Но тахикардия до 40 в минуту. Температура в прямой кишке 35-30 градусов.

3 стадия — сопорозная.Отмечается заторможенность, вялость, сонливость, расстройство памяти, дизартрия, ложное ощущение тепла. Характерен гипертонус мыщц. Зрачки расширены. Может быть недержание мочи и кала. Артериальное давление резко снижено, пульс 30-50 в минуту. Частота дыханий 8-10 в минуту. Температура в прямой кишке 29-25 градусов.

4 стадия — коматозная. Сознание отсутствует. Отмечаются непроизвольные движения головой, конечностями, приоткрывание глаз, тризм, напряжение мышц живота и конечностей.Зрачки сужены, реакции на свет нет, роговичный рефлкс отсутствует, глазные яблоки «плавающие». Артериальное давление резко снижено, пульс слабый, до 20 в минуту. Дыхание в пределах 3-5 в минуту. Температура в прямой кишке 25 град-

усов.

5 стадия — летальная!

Оказание первой помощи заключается в согревании, растирании тела (можно спиртом), обильном горячем питье. Транспортировка проводится в отделения реанимации.

§

Фурункул — гнойно-некротическое воспаление волосяного фоликула и окружающих тканей. Этиология определена стафилококком или смашанной микрофлорой. Причиной внедрения инфекции является растирание кожи, раздражение химическими веществами, повышенное потение и салоотделение, микротравмы, обменные заболевания. Локализация фурункулов разнообразна, не может быть в области ладоней и подошв стоп, т.к. нет волосяных фоликулов. Но излюбленной локализацией являются предплечья, голени, шея, лицо, ягодичные области. Диагноз ставится просто, на основание осмотра и пальпации.Формирование диагноза производится по следующим принципам. Указывается диагноз «фурункул», локализация по сегменту тела, стадия процесса. Например, фурункул правой голени, стадия инфильтрации; фурункул лица, стадия абсцедирования. При наличии нескольких фурункулов в одной анатомической области, в диагнозе указывается «множественные фурункулы», название анатомического сегмента и стадия процесса. При множественных фурункулах по всему телу, обычно, разных стадиях развития, что указывает на системность заболевания, ставится диагноз «фурункулез» (лечение и обсле-дование таких пациентов проводят врачи-дерматологи). Фурункулы в своем развитии проходят несколько стадий. Процесс начинается с остиофолликулита: в толще дермы образуется небольшой болезненный узелок (фолликул), а у устья волоса маленький гнойничок (пустула). В народе называется термином «прыщ» и, к сожалению, люди стараются его выдавить, путая с угреватой сыпью. Хотя лечение в эту стадию должно заключаться в протирании кожи спиртом, настойкой иода и другими антисептиками (воспаление может быть купировано). При выдавливании, процесс углубляется, распространяясь на волосяной фолликул и окружающие ткани — развивается стадия инфильтрации. Появляется отек и гиперемия с размытыми краями, в центре: уплотнение (инфильтрат), который конусообразно возвышается над кожей — она над ним багрово-красного цвета, истончена. Лечение в эту стадию проводят консервативное: компрессы с антисептиками (спиртовыми или мазевыми), микроволновая терапия (УВЧ) или ультрафиолетовое облучение. Но процесс уже не купируется. Размеры фурункула варьируют от 1 до 2 см, реактивное воспаление окружающих тканей может быть обширнее. На 3-4 день развивается стадия абсцедирования:инфильтрат размягчается, кожа над ним прорывается с выделением небольшого количества гноя и обнажается верхушка гнойно-некротического стержня. По лечению состояние пограничное. Хирургическому вмешательству подвергаются только «злокачественные» фурункулы, сопровождающиеся развитием симптома бессонной ночи из-за болей, которые не купируются аналгетиками, нарастанием отека и гиперемии. Вскрытие производят под местной анестезией по Шлейху-Реклю, линейным разрезом. Гнойно — некротический стержень осторожно, чтобы не повредить грануляций, пробуют удалить пинцетом. Если он легко отторгается, его убирают (выскабливать нельзя!), полость промывают антисептиком, накладывают мазевые антисептические повязки. Если он интимно спаян с тканями проводят химическую некрэктомию присыпкой трипсином или аспирином. Заживление происходит в течение 3-5 дней. Неосложненные фурункулы, в стадию абсцедирования, могут лечиться консервативно, обычно врачом-дерматологом, сиспользованием повязок, содержащих антисептические мази и растворы (перспективен «Дегмицид», проникающий через неповрежденную кожу), присыпки аспирина, как кератолитика. На 5-6 день гнойно-некротический стержень самостоятельно отторгается, полость выполняется грануляциями и заживает к 8-10 дню с образованием небольшого гиалинового рубца. Особую опасность представляют фурункулы, локализующиеся в средней части лица (от бровей — до уголков рта). Венозная кровь из этой зоны поступает через угловые вены лица (vena oftalmika) непосредственно в кавернозные синусы черепа с развитием гнойного менингита. Фурункулы такой локализации обязательно должны лечиться в стационаре. Часто фурункулы лица осложняются подчелюстными абсцессами, какисходами лимфаденитов.Фурункулы других локализаций, хотя и редко, но могут вызывать другие осложнения: лимфангоит и лимфаденит (при локализации на конечностях), переходный остеомиелит (особенно, при локализации на передней поверхности голени с переходом гнойного воспаления на надкостницу), сепсис (припопытке выдавливания или выскабливания грануляций), распространение нагноения по типу флегмонозного процесса с переходом в карбункул, развитие флебитов и тромбофлебитов в случаях вовлечении в воспалительный процесс вен.

КАРБУНКУЛ. Карбункул — острое гнойно — некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов, собственно дермы и подконой клетчатки с образованием обширного инфильтрата и некроза. Процесс имеет характер флегмонозного и склонен к рас-пространению. Причинами формирования такого гнойника и его распространения может быть множество факторов: постоянное воздействие реактивных сред, истощающих местную резистентностькожи; характер и напряжение воздействующей микрофлоры, аона, в большинстве случаев, представлена суперинфекцией спассажем аллергеноактивных вирусов и грибков; состоянием макроорганизма, определяющим общую резистентность организма: иммунодефицит, сахарный диабет, авитаминоз, истощение,вызванное различными причинами, пожилой возраст больного,а чаще всего, неадекватное лечение первичного фурункула.Локализация карбункулов может быть различной, кромеладонных поверхностей кистей и подошвы, где нет волосяныхфолликулов. Но чаще всго карбункулы формируются в областишеи, лица, межлопаточной, поясничной и ягодичной областях.Процесс начинается с развития первичного (материнского) фурункула, имеющего злокачественное течение с расшире-нием отека и гиперемии, проявлениями общей интоксикации игипертермии. Через 3-4 дня, кроме материнского, формируются «дочерние» фурункулы. Гнойно-некротический процесс расширяется с вовлечением обширных участков кожи и подкожнойклетчатки. Кожа над ним истончается и вскрывается несколькими отверстиями (по типу «пчелиных сот») со скудным гнойным отделяемым. Некротические массы интимно спаяны с окру-жающими тканями и не отторгаются. При самопроизвольном течении, кожа над гнойником некротизируется и гнойно-некротический участок медленно отторгается с образованием грануляций и грубого келлоидного рубца. Но такое течение в последнее время отмечается крайне редко.Карбункулы, вызванные современной микрофлорой, отличаются злокачественным течением: сопровождяются рвущими болями, развитием синдрома интоксикации, склонны к распространению гнойно-некротического процесса, причем, обширномуи быстрому, развитию осложнений: лимфангоит, лимфаденит, аденофлегмона, сепсис, остеомиелит, тромбофлебит и др. Особенно опасны по осложнениям карбункулы лица.Лечение карбункулов любой локализации и размеров (они могут быть от 2-3 см в диаметре, но расширяться, занимая до 18% поверхности тела) проводится только в стационарных условиях, с полным обследованием больного.

Вскрытие карбункула производят под наркозом, крестообразным разрезом, кожные края отсепаровывают и иссекают. Гнойно-некротический стержень удаляют только методом химической некрэктомии с использованием энзимотерапии или кератолитиков. Повязки применяют, преимущественно, мазевые с активными антисептиками. После очищения карбункула от некроза и выполнения грануляциями, производят кожную пластику . Общая терапия обязательна. Объем ее зависит от тяжести процесса, наличия осложнений, состояния больного, наличия сопутствующий заболеваний и определяетсяиндивидуально для каждого пациента.

ГИДРОАДЕНИТ. Гнойное воспаление потовых желез ( народное название-«сучье вымя»). Патология частая, вызывается раздражающими химическими веществами (чаще, продуктами переработки нефти), обильным потением (гипергидроз), бритьем волос в подмышечных впадинах, опрелостью кожи, купанием в загрязненной воде, эндокринными заболеваниями. Гидроаденит развивается у людей среднего возраста, когда потовые железы апокринового строения наиболее активны (у детей и стариков он не наблюдается). Излюбленной локализацией является подмышечная впадина, хотя может формироватья в паховой области, межягодичной складке и других отделах с обильным потоотделением. Клиническая картина заболевания полиморфна, т.к. воспалительный процесс захватывает множество потовых желез с разными стадиями его развития. Начинается с зуда, отека игиперемии кожи. Через 1-2 дня в толще дермы формируются плотные и болезненные узелки размером 0,5 — 1,0 см. Кожа над ними становится багрово-красного цвета, спаяна с инфильтратами и воронкообразно втягивается в них. Открываются множественные отверстия по типу свищей со зловонным гнойным содержимым к 5-7 дню от начала заболевания. Лечение острых форм в начальные сроки, до вскрытия инфильтратов, проводят консервативное: обработка кожи спиртовыми антисептиками, наложение антисептических мазевых повязок, общая антибактериальная терапия. После вскрытияинфильтратов, производят расширение свищевых ходов зажимами с тонкими браншами (типа «москит»). Вскрытие разрезом нежелательно, т.к. формируются рубцово-хронические и длительно незаживающие формы процесса. После промывания перекись водорода, накладывают повязки с антисептическими мазями. Перевязки производят ежедневно, по мере созревания других гидроаденитных узлов, дополнительно расширяют свищевые ходы. Обычно, гидроаденит купируется в течение 9-15 дней. Но заболевание склонно к рецидивированию с образованием обширного рубцово-бугристого инфильтрата. В этих случаях показана пластическая операция Войно-Ясенецкого,которая заключается в иссечении кожи подмышечной впадины и подкожной клетчатки в пределах здоровых тканей с последующей пластикой перемещенным лоскутом или пересадкой кожи.

АБСЦЕСС. Абсцесс- скопление гноя, отграниченное от окружающих тканей пиогенной оболочкой. Возбудитель: стафилококк, стрептококк, кишечная палочка. Он может развиваться в мягких тканях, например, после внутримышечных инъекций, произведенных с нарушением правил асептики. Абсцесс может появиться и во внутренних органах (легких, печени, головном мозге).

Симптомы : зависят от локализации абсцесса и его размеров. При поверхностном расположении гнойника всегда присутствуют 5 классических признаков воспаления. Флюктуация основной признак абсцесса. При расположении абсцесса в глублежащих тканях эти симптомы проявляются не всегда, но характерна ремитирующая температура тела с размахом в 1,5-2 гр., озноб, боль, отграниченное уплотнение в тканях, отек. Для уточнения диагноза — диагностическая пункция. Если получен гной — абсцедирование.

Лечение : в стадии серозного инфильтрата — консервативное (УВЧ, УФО, компрессы с мазью Вишневского, обкалывание АБ). При абсцедировании — вскрытие, туалет и ревизия полости гнойника (разрыв перемычек), лечение гнойной раны АБ (с учетом чувствительности), витамины и т.д. Возможна пункция абсцесса и промывание полости растворами антисептиков. Маленькие абсцессы иссекают полностью.

ФЛЕГМОНА.Флегмона — гнойное разлитое воспаление жировой клетчатки (подкожной, межмышечной, околопочечной, околопрямокишечной и т.д.). Различают флегмоны:

— первичные (возникают при непосредственном внедрении микробов);

— вторичные (воспаление распространяется на клетчатку из окружающих тканей — при остеомиелите);

— ограниченные;

— распространенные;

— эпифасциальные (поверхностные);

— субфасциальные (глубокие).

Флегмона начинается с появления серозного выпота в клетчатке, затем развивается её некроз, образуются гнойные полости.

Симптомы : протекает остро, с выраженными местными признаками воспаления и общими симптомами интоксикации (повышение температуры тела, озноб, сопровождающийся проливным потом, головная боль). Плотный инфильтрат размягчается, появляется флюктуация. Флегмона сопровождается лимфаденитом, лимфангитом, тромбозом сосудов. Глубокие флегмоны длительное время не дают местных признаков, что затрудняет диагностику. Прогноз всегда серьёзный.

Лечение : только в условиях стационара. Консервативное — в начальных стадиях, при нагноении — оперативное под наркозом с широким вскрытием полостей и затеков (чаще несколькими разрезами) с последующим дренированием комплексные консервативные мероприятия: функциональный покой пораженной области, инфузионная, дезинтоксикационная терапия.

§

Рожистое воспаление — острое воспаление кожи или слизистых оболочек. Возбудителем является гемолитический стрептококк. Заболевание относится к аэробной неспецифической инфекции. Возбудитель входит через входные ворота (мелкие ранки) и через 2-7 дней появляются клинические признаки заболевания. Чаще всего поражаются нижние конечности, лицо.

Формы рожи:

— эритематозная;

— буллезная (с пузырями);

— пустулезная (с нагноившимися пузырями);

— геморрагическая (С кровянистыми пузырями);

— некротическая;

— флегмонозная (с захватом подкожной клетчатки);

— мигрирующая (переходящая с участка на участок). Симптомы: протекает с тяжелой интоксикацией: острое начало, недомогание, слабость, головная боль, подъем t до 39-40 гр., нарушается сон, иногда спутанное сознание, бред, тахикардия, возможны тошнота, рвота, изменения в ОАК — лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. Внешние признаки: резко ограниченное покраснение кожи в виде «языков пламени», выраженный отек, больше на периферии очага, отек плотный при пальпации — болезненность. Регионарные л/у увеличены, регионарный лимфангит.

Местное лечение: УФО, возвышенное положение конечности, для улучшения венозного оттока, повязки с сухим стрептоцидом, пузыри вскрывают и накладывают повязки с фурацилином. Некротическая форма — требует кожной пластики.

Общее лечение: АБ, сульфаниламиды, инфузионная, дезинтоксикационная терапия, витамины, антигистаминные препараты.

ОСТЕОМИЕЛИТ. Остеомиелит — гнойное воспаление костного мозга, распространяющееся на компактное и губчатое вещество кости и надкостницу. В 80% случае возбудитель — золотистый стафилококк.

Различают:
1) острый гематогенный остеомиелит (когда инфекция попадает в костный мозг с током крови, из другого гнойного очага в организме — эндогенный путь);
2) травматический остеомиелит — после травм, чаще открытых переломов — экзогенный путь.
3) контактный остеомиелит — при распространении гнойного процесса из мягких тканей на кость (н-р, панариций).

 Острый гематогенный остеомиелит: чаще у детей, чаще у мальчиков, причина — травмы, переохлаждение, гнойничковые заболевания. Процесс начинается в костном мозге — по костным каналам — на надкостницу, последняя отслаивается, нарушается питание участка кости — омертвение его и отторжение (секвестрация). Вокруг секвестра — секвестральная коробка. Скопившийся под надкостницей гной постепенно разрушает её, прорывается в мягкие ткани, а затем наружу, образуя гнойные свищи, через них же выделяются кусочки секвестров. Течение остеомиелита при закрытых свища обостряется. Секвестры поддерживают воспаление, которое приобретает хроническое течение.

Симптомы: острое начало с подъёмом t до 39-40 гр., характер её постоянный, боль в конечности. Сознание спутанное, бред. Одышка, тахикардия, до 100-120 в мин, нарушен сон. Боль приобретает распирающий характер. В ОАК — лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. Через 2-3 дня — местные симптомы — отек, болезненность при пальпации, активных и пассивных движениях, вынужденное положение, ограничение движений в суставах, позже — гиперемия кожи над очагом, флюктуация в месте скопления гноя. На рентгенограмме изменения выявляются через 2-3 недели после появления боли.

Лечение: иммобилизация конечности, дезинтоксикационная терапия, АБ. Оперативное вскрытие поднадкостничных абсцессов или трепанация кости для опорожнения гнойника.

Хронический остеомиелит— часто рецидивирует, сопровождаясь образованием новых свищей. Конечность деформируется, нарушаются движения в суставах, возможны патологические переломы.

Осложнения: амилоидоз печени и почек.

Лечение: оперативное — трепанация кости, удаление секвестров и нежизнеспособных тканей.

§

С Е П С И С.

Сепсис — это общее неспецифическое инфекционное заболевание нециклического типа, возникающее в условиях нарушенной резистентности (устойчивости) организма из-за снижения иммунитета, при постоянном или периодическом поступлении из местного очага инфекции в кровеносное русло микроорганизмов или их токсинов с развитием синдрома интоксикации. Из определения понятно, что основными моментами забо-левания являются: состояние первичного очага, иммунитета больного и резистности организма. Сепсис является вторичным заболеванием и должен относиться к осложнениям основного гнойно-септического процесса. Первичный сепсис (крип-тогенный), когда не выявлен первичный очаг, отмечается редко. История вопроса очень длительная и сложная. Заболевание было известно еще до Гиппократа и называлось «гнилокровием». Но причины его развития объяснялись химическими и физическими факторами. Только в 19 веке, с развититем микробиологии, определилась бактериологическая концепция этого заболевания (H. Schottmuller). Но она, в отрыве от состояния макроорганизма, оказалась несостоятельной, поэтому И.В. Давыдовским предложена макробиологическая концепция, т.е. состояние организма больного, его устойчивость (резистентность), активность иммунной системы. Хотя, по результатам изучения этой проблемы последнего времени, имеет место сочетание того и другого факторов (наличие суперинфекции с высоким ее напряжением в первичном очаге, достаточным для ее проникновения в кровеносное русло), разрушение элементов отграничения (например,грануляций при грубых перевязках), выраженный иммунодефицит, авитаминоз, сахарный диабет и др.

Классификация сепсиса:

1. По виду возбудителя:

— стафилококковый,

— стрептококковый,

— колибациллярный,

— неклостридиальный,

— клостридиальный,

— смешанный.

2. По расположению входных ворот:

— хирургический,

— урологический,

— гинекологический,

— отогенный,

— тонзилогенный.

3. По наличию или отсутствию видимого очага инфекции:

— первичный (криптогенный — первичный очаг не выявлен),

— вторичный.

4. По времени возникновения:

— ранний (до 14 дней с момента появления первичного очага),

— поздний (после 14 дней с момента появления первичного очага).

5. По клиническому течению:

— молниеносный — все симптомы развиваются за несколько часов, очень высокая летальность,

— острый — за несколько дней,

— подострый — за несколько недель, исход чаще благоприятный,

— хронический — течет годами с обострениями и ремиссиями.

6. По наличию или отсутствию гнойных метастазов:

— септицемия — сепсис без метастазов — характерно массивное поступление в кровь токсинов, тяжелая интоксикация, в крови могут обнаруживаться бактерии,

— септикопиемия — характерны бактериемия и гнойные метастазы в различных органах. Чаще из крови высеиваются стафилококки.

Симптомы: Для сепсиса характерна высокая t тела 40-41 гр. При септикопиемии — гектическая кривая, при септицемии, постоянно высокая t кривая. Отмечаются потрясающие ознобы, проливные поты, быстро наступает обезвоживание, истощение. Черты лица заостряются, кожа сухая с землистым оттенком или желтушная. Поведение больных неодинаково: одни вялые, апатичные, другие — возбужденные. Головная боль, бессонница, раздражительность. Язык сухой с белым налетом, печень и селезенка увеличены, тахикардия, снижения АД. Одышка, дыхание поверхностное. Запоры, в тяжелых случаях — поносы. Тошнота, рвота. Кровоизлияния на коже и слизистых, иногда — кровотечения из раны. Нередко развивается пневмония, микроинфаркты в селезенке, почках и других органах. Прогрессируют пролежни. В ОАК лейкоцитоз, лимфопения, СОЭ увеличено, эритропения, Нв снижен, гипопротеинемия. В крови высевается бактерии. В ране — грануляции вялые, серые, легко кровоточат, отделяемое скудное

. раневая поверхность увеличивается. Гибель наступает из-за тяжелой интоксикации и гнойных очагов в организме.

Самое тяжелое осложнение сепсиса — септический шок. Симптомы септического шока яркие и возникают внезапно:

— ухудшение состояния,

— падение АД ниже 70-80 мм. рт.ст.,

— появление одышки, тахикардии более 90 ударов в мин,

— снижение диуреза до 500 мл в сутки,

— появление нервно-психических расстройств,

— появление диспепсических расстройств,

— аллергическая реакция кожи (петехии, сыпи).

Уход за больным: больному необходимо выделить специальную палату. Исключительное значение имеет уход за полостью рта, кожей, дыхательная и лечебная гимнастика, смена белья, кварцевание и уборка палаты, полноценное питание каждые 3 часа (высококалорийная пища с большим содержанием белков, витаминов).

Лечение:

1. Активное хирургическое лечение первичного и вторичного гнойных очагов.

2. Общая интенсивная терапия, включающая АБ-ую терапию, борьбу с интоксикацией, восполнение энтеропотерь.

3.Специфическая иммунизация, коррекция системы свертывания крови.

4. Поддержание ССС, функции дыхания, печени, почек.

Особенности сестринского ухода за больными с аэробной хирургической инфекцией:

1. Идеальная чистота в палатах.

2. Охранительный режим.

3. Точное соблюдение сан-эпид. режима.

4. Соблюдение правил асептики.

5. Соответствующая требованиям обработка инструментов и перевязочного материала.

6. Проветривание палат, применение дез. средств при их уборке.

7. Кварцевание.

8. Точное выполнение назначений врача.

9. Уметь защитить себя от микробного инфицирования (спец. одежда, маски, перчатки, антисептические средства).

10 Комплекс мероприятий по обеспечению ухода за постелью больного, предметами ухода.

Анаэробная инфекция —тяжелая токсическая раневая инфекция с преимущественным поражением мышечной и соединительной ткани, вызванная анаэробными микроорганизмами. Анаэробы размножаются без доступа кислорода и вызывают клиническую картину без признаков типичной воспалительной реакции организма на инфекцию.

Различают следующие виды анаэробной инфекции:

1) клостридиальная, вызываемая клостридиями, особыми бактериями, имеющими споры и очень устойчивыми к термическим и химическим факторам (столбняк, газовая гангрена).

2) неклостридиальная, вызываемая неклостридиальной группой анаэробов, не образующих спор. Это представители обычной аутомикробной флоры человека (гнилостная хирургическая инфекция).

Газовая гангрена.

Летальность 10-90%. Чаще при ранениях нижних конечностей, сильном загрязнении раны землей. Ослабленность организма, кровопотеря, нарушение кровообращения способствуют развитию заболевания. Инкубационный период 4-14 суток.

Местные симптомы: боли в ране, чувство распирания в конечности. Из раны выбухают ткани грязно-серого или серо-зелёного оттенка. В тканях вокруг раны определяется газ, который может выделяться со дна раны, пальпаторно — крепитация, на коже появляются пузыри — флектены, наполненные геморрагической жидкостью. Кожа бледная, холодная, пульс на периферии отсутствует. Из раны — зловонный запах. Нарастание отека, т.е. прогрессирование процесса, можно подтвердить наложением вокруг конечности нити: в течение нескольких часов она «врезается» в кожу. Наличие газа в мягких тканях подтверждается рентгенологически. По преобладающему симптому различают 4 формы газовой гангрены:

1. Эмфизематозная (классическая) — выражено газообразование.

2. Отёчно-токсическая — превалирует отек, газообразование недостаточное.

3. Флегмонозная — мене бурное течение, ограничивается каким-нибудь участком.

4. Путридная (гнилостная) — развивается очень бурно, сопровождается быстрым распадом тканей.

Общие симптомы: тяжелая интоксикация организма. Поступление токсинов в кровь (токсемия) приводит к развитию инфекционно-токсического шока. Первоначальное возбуждение сменяется глубокой заторможенностью, возможна потеря сознания. t 39-40 гр., тахикардия, падение АД, дыхание учащенное, поверхностное. Язык сухой, жажда, рвота. В ОАК — лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ увеличено, Нв падает, эритропения. Развивается олигурия, затем анурия. В ОАМ — белок, эритроциты. При несвоевременном лечении — смерть в течение 2-3 суток.

Профилактика:

а) специфическая — введение 30000 ЕД противогангренозной сыворотки и противогангренозного бактериофага (при обширных грязных ранах).

б) неспецифическая — ранняя радикальная ПХО с иссечением нежизнеспособных тканей. При подозрительном состоянии вести наблюдение за раной, не накладывая первичных швов. АБ — терапия, хорошая иммобилизация.

Лечение:

1.Оперативное: как можно раньше! Производят глубокие (до кости) разрезы по всей длине пораженных участков (лампасные разрезы) от 2 до 5. Суставы не пересекают, не нарушают целостность круглых сосудов. Удаляют гематомы, некротизированные мышцы, вскрывают полости. Рану оставляют открытой, повязки с перекисью водорода — рыхло, поверхностно. По жизненным показаниям — ампутация конечности.

2. Специфическое: в/в капельно медленно (1мл/мин) вводят поливалентную противогангренозную сыворотку ( при установленном возбудители — моновалентную) 150 000 — 200 000 ЕД в теплом изотоническом растворе NaCl.

3. Общее лечение:инфузионная терапия до 4 литров в сутки (гемодез, полидез, реополиглюкин, белковые кровезаменители), барокамера, переливание крови, АБ, витамины, посиндромная терапия, диетическое питание.

Сестринский процесс при уходе за больными с газовой гангреной:

1. Отдельная палата.

2. Индивидуальный пост м/с и врача.

3. Бельё, инструменты, халаты проходят специальную обработку отдельно.

4. Все перевязки — в перчатках и фартуке.

5. Уборка палат 2 раза в день с использованием 6% раствора перекиси водорода и 1% моющего средства. Весь уборочный инвентарь автоклавируется 20 мин при 2 атм.

6. Используемый перевязочный материал собирают в закрытую ёмкость и затем сжигают.

7. Стерилизация инструментов дробная (повторная) с целью уничтожения микробов.

Столбняк.

Острое общее инфекционное заболевание, вызываемое анаэробной спороносной палочкой (Clostridium tetani) и осложняющее течение раневого процесса. Столбнячная палочка широко распространена в природе, её споры встречаются на поверхности тела, в кишечнике человека и животных. Входные ворота — любая рана. Необходимым условием для развития столбняка являются:

— наличие мертвых тканей,

— отсутствие аэрации раны,

— снижение сопротивляемости организма.

Инкубационный период от 2 суток до 3 недель и более.

Возбудители столбняка выделяют токсины нейротропного действия, чем и обусловлена клиника заболевания. В продромальном периоде — общее недомогание, головная боль, подергивание и судорожные сокращения мышц вокруг раны, иногда повышение t , светобоязнь, ригидность, мышечная гипертония.

При восходящей форме ригидность возникает в поврежденной конечности, при нисходящей — начинается с жевательной мускулатуры (тризм), что затрудняет открытие рта. Затем присоединяются судорожные сокращения мимических мышц (сардоническая улыбка). Потом в процесс вовлекаются затылочные мышцы и мышцы спины, брюшной стенки. Развиваются клонические судороги всей скелетной мускулатуры. Голова больного запрокидывается назад, позвоночник изгибается к кпереди, больной как бы опирается на затылок и пятки (опистотонус). Сознание сохранено. Самые незначительные раздражения приводят к приступу судорог (световые, звуковые, механические), продолжающемуся 1-2 мин и повторяющемуся через 30мин — 1 час. Возникает спазм мышц гортани, глотки, диафрагмы, межреберных мышц, всё это затрудняет дыхание, возможна его остановка. При сильных судорогах могут происходить переломы костей (чаще позвоночника, ребер), разрывы мышц и полых органов. Отмечается подъём t до 40-42 гр., тахикардия, одышка, обильный пот.

Профилактика:

Плановая профилактика:

— введение АКДС с детского возраста по прививочному календарю,

— ревакцинация людей определенных профессий, где высок риск заболевания столбняком.

Экстренная профилактика:

специфическая: введение 3000 МЕ ПСС или 400 МЕ противостолбнячного иммуноглобулина по Безредке.

неспецифическая: раннее и радикальное проведение ПХО

Местное лечение:

— оперативное — это ПХО, при этом удаляют некротизированные ткани и обеспечивают доступ воздуха в глубину раны,

— протеолитические ферменты, которые очищают рану и ускоряют её заживление.

Общее лечение:

Специфическое:

— введение ПСС в дозе 150 — 200 000 МЕ, 1 мл СА,

Неспецифическое:

— насыщение организма кислородом с помощью барокамеры,

— применение АБ широкого спектра действия,

— введение противосудорожных препаратов: аминазина, дроперидола, седуксена, реланиума, барбитуратов, хлоралгидрата в клизме — «нейроплегическая смесь».

Роль медицинской сестры в уходе за больными столбняком.

1. Создать полный покой, оградив от любых раздражителей (на окнах — шторы, тишина и т.д.).

2. Изолированная палата, индивидуальный пост среднего и младшего медицинского персонала в палате (приступ — в любую минуту).

3. При спазме уретры — мочу выпускают 2 раза в сутки резиновым катетером, судно — резиновое, предварительно анестезия.

4. Проветривание палаты, предупреждение переохлаждения больного.

5. Борьба с запорами — очистительная клизма.

6. Обработка полости рта, гигиенический уход за кожей, подмывание больного — производить аккуратно, во избежание судорожного припадка.

7. Питание через назо-гастральный зонд. Пища должна быть механически обработанной, жидкой, высококалорийной, легкоусвояемой, с большим содержанием витаминов.

§

Х. т. — это формы общего туберкулеза, требующие хирургического лечения.

По локализации различают:

— легочные формы,

— внелегочные формы (чаще опорно-двигательный аппарат).

Костно-суставной туберкулез:

Протекает в 3 фазы:

1. Начальная с локализацией очага в кости,

2. Артритическая с вовлечением в процесс сустава,

3.Фаза остаточных изменений.

Наиболее подвержены заболеванию позвоночник (туберкулезный спондилит), крупные суставы — тазобедренный (туберкулезный коксит), коленный (туберкулезный гонит). Дети болеют чаще.

Клинические проявления:

Общие симптомы: развиваются постепенно, вначале мало выражены. Появляется вялость, легкая утомляемость, недомогание, потеря аппетита, бледность кожных покровов, субфебрильная t . Затем появляются боли, нарушение функции сустава.

Местные симптомы: Область сустава деформируется, конечность либо утолщается, либо истончается. Кожа над суставом обычно не изменяется, отмечается повышение местной t . Постепенно развивается контрактура сустава. В далеко зашедших случаях при поражении позвоночника, образуется горб (гиббус). Может произойти укорочение конечности, порочное положение её, наличие свищей. Типичны для tbc холодные абсцессы — натечники. Гной из очага поражения спускается в силу тяжести на значительные расстояния. Натёчник имеет вид флюктуирующей безболезненной опухоли.

ПОДРОБНЕЕ:  Ожог кипятком: первая помощь и лечение, чем намазать, последствия

Лечение:

1. АБ (фтивазид, тубазид, ПАСК, стрептомицин, канамицин, гентомицин).

2. Иммобилизация конечности (гипсовые повязки, кроватка, при поражении позвоночника, лонгета на конечность).

3. Оперативное лечение: по показаниям производят некрэктомию с удалением околосуставных очагов, резекцию сустава. Ампутация — в исключительных случаях. Туберкулезные абсцессы опорожняют путем пунктирования.

4. Реконструктивные операции при деформации, укорочении конечности, а контрактуры лечат вытяжением.

5. Обязательное длительное санаторно-курортное лечение практически до выздоровления.

Хирургическое лечение tbc легких:

1. Создание искусственного пневмоторакса — дозированное введение воздуха в плевральную полость с целью поджатия легкого и выключения его из дыхания.

2. Торакопластика — удаление нескольких ребер, что приводит к западению грудной клетки и спадению кавернозной полости. Большие каверны вскрывают, опорожняют от гнойных масс, заполняют тампонами с мазью Вишневского.

3. Резекция доли, 2-х долей, 2-3-х пораженных сегментов, всего легкого — пульмонэктомия.

§

Развивается в результате фиксации микробов в л/у при распространении туберкулезной инфекции по лимфатическим путям. Лу увеличены, спаяны. При распаде — размягчение в центре, возможен прорыв гноя с образованием свища.

Лечение: УФО, витаминотерапия, АБ. Свищи вскрывают.

Лекция №14. Тема: «Сестринский процесс при травмах и заболеваниях шеи, пищевода».

Различают резанные, колотые и огнестрельные ранения шеи. Протекают тяжело, вследствие расположения в области повреждения крупных сосудов, трахеи и пищевода. Резаные раны имеют обычно поперечное направление. Сопровождаются повреждением вен, значительным кровотечением, возможна воздушная эмболия, а ранения трахеи — появлением подкожной эмфиземы шеи и лица. Повреждения стенки пищевода приводят к воспалению окружающей клетчатки и медиастиниту. Ранения сонных артерий сопровождаются профузным, часто смертельным кровотечением. При повреждении грудного лимфатического протока истекает лимфа (до 1 л), постоянное истечение лимфы приводит к смерти от истощения.

Лечение: первая помощь при ранении крупных сосудов — временная остановка кровотечения путем пальцевого прижатия артерий к поперечному отростку 6 шейного позвонка, наложение жгута с шиной на противоположной стороне, наложение кровоостанавливающего зажима, когда в зияющей ране виден поврежденный сосуд.

Раны гортани и трахеи ушивают однорядными шелковыми швами. При нарушении дыхания — накладывают трахеостому. Дефекты в стенке пищевода ушивают двухрядными швами, рану дренируют. В случае воздушной эмболии производят массаж сердца, пункцию и отсасывание воздуха из правых предсердия и желудочка.

Острые воспалительные заболевания шеи: фурункулы, карбункулы, лимфаденит, флегмона шеи, tbc лу см в предыдущих лекциях.

Заболевания щитовидной железы:

Наиболее часто встречается зоб — увеличение щитовидной железы.

Формы зоба:

1. Диффузный

2. Узловой

3. Диффузно-узловой (смешанный).

По распространенности:

1. Эндемический зоб — вследствие недостаточного количества йода в воде и пище (Кавказ, Узбекистан, Поволжье и др.)

2. Спорадический зоб — единичные случаи (встречается в любой местности).

3. Эпидемический зоб — в местах большого скопления людей (казармы, лагеря, школы).

В зависимости от функционального состояния железы:

1. Гипертиреоидный — зоб с повышенной активностью.

2. Гипотиреоидный — зоб с пониженной активностью.

3. Эутиреоидный — зоб без нарушения функции.

Степени развития зоба:

1 степень: увеличен перешеек железы, видимый при глотании.

2 степень: при пальпации определяются боковые доли.

3 степень: железа изменяет контуры шеи и видна во время осмотра.

4 степень: резко изменена форма шеи («толстая шея»).

5 степень: железа достигает очень больших размеров.

Увеличение щитовидной железы 5 степени (на рисунке).

Клиническая картина: Диффузный токсический зоб изменяет контуры шеи. При узловой форме может быть увеличена одна доля щитовидной железы или часть её. При смешанной форме в диффузно увеличенной железе пальпируются единичные или множественные узлы. Консистенция зоба может быть как мягкой, так и плотной. При глотании зоб следует за движением гортани и трахеи. Большой зоб может сдавливать трахею, шейные нервы, пищевод. Отмечается «чувство неловкости» в области шеи при движениях, сухой кашель, охриплость голоса, затруднение дыхания, чувство тяжести в голове при наклонах тела. Возможны явления гипотиреоза: замедленная реакция на внешние раздражители, снижение умственной и физической работоспособности, вялость, зябкость, брадикардия, снижение рефлексов. Диагноз устанавливают на основании осмотра, пальпации, УЗИ, радиоизотопного исследования с йодом.

Лечение:комплексное — терапевтическое хирургическое в зависимости от формы зоба и функции железы. При узловой форме — только хирургическое лечении, в связи с опасностью злокачественного перерождения — производят удаление узлов.

При диффузном зобе с гипофункцией — назначают заместительную терапию (тиреоидин), проводится операция — резекция щитовидной железы.

§

Характерны симптомы, обнаруженные немецким врачом Базедовым: зоб, пучеглазие (экзофтальм) и тахикардия.

Клиническая картина: различают 3 степени тяжести.

Легкая степень: Нерезко выражены явления неврастении: чувство усталости, раздражительности, плаксивость, обидчивость, лабильный пульс от 80 до 100 в мин, слабое дрожание рук. Небольшое похудание. Снижение трудо-ти во второй половине дня. Основной обмен не превышает 30%.

2. Тиреотоксикоз средней степени тяжести: выраженные расстройства функции нервной системы: легкая возбудимость, раздражительность, плаксивость, пульс 100-120 в мин, увеличение пульсового давления, расширение сердца, сердечная недостаточность, снижение массы тела, снижение трудо-сти в течение дня. Основной обмен повышен до 60%.

3. Тяжелая форма тиреотоксикоза: наряду с расстройствами нервной системы, развивается резкая мышечная слабость, тяжелые нарушения ССС, дистрофические нарушения в паренхиматозных органах. Пульс 120 и более, нередко мерцательная аритмия. Основной обмен 60% и более, масса тела снижена. Трудоспособность утрачена.

При тиреотоксикозе часто краснеет лицо, покрываясь пятнами. t тела постоянно субфебрильная, выпадают волосы, изменяется их цвет, отмечается ломкость ногтей. Часто встречаются изменения функции ЖКТ: приступы болей в животе, рвота, неустойчивый стул со склонностью к поносам. Половая функция ослабевает. У женщин — нарушение менструального цикла. У части больных — глазные симптомы: экзофтальм (обусловлен отеком и разрастанием ретробульбарной жировой клетчатки), расширение глазной щели, редкое мигание век, отставание верхнего века от радужной оболочки при взгляде вниз (с-м Грефе).

Лечение:

1. Консервативное: нейролептики, седативные средства. Для снижения функции щитовидной железы — препараты йода тиреостатические препараты (мерказолил до 40-60 мг/сут).

2. Оперативное: показания к операции — диффузный токсический зоб средней и тяжелой степени, узловой токсический зоб. Выполняют резекцию обеих долей железы, оставляя минимальный участок активной ткани.

Осложнения в послеоперационном периоде: тиреотоксический криз, ларингоспазм, спадение трахеи, тетания, повреждение n. recurrens. Послеоперационный гипотиреоз обусловлен полным или частичным удалением щитовидной железы. Характеризуется: общей слабостью, сонливостью, общей заторможенностью. Кожа сухая, морщинистая, отечная, выпадают волосы, появляются боли в конечностях. Лечение — тиреоидин.

Ожоги и рубцовые стриктуры пищевода:

Ожоги пищевода делятся:

1. Термические (прием горячей жидкости — бывают редко).

2. Химические (в результате случайного или преднамеренного приема кислот и щелочей).

Щелочи вызывают более тяжелое повреждение стенки пищевода. Ожог может распространиться от полости рта до привратника желудка. Глубина поражения стенки зависит от количества принятой жидкости, длительности контакта, концентрации раствора. Распространение воспаления на окружающую пищевод клетчатку вызывает развитие медиастинита. Некроз слизистой оболочки формируется в течение 4 дней, затем наступает отторжение омертвевших тканей, с 3-ей недели развивается рубцевание со стойким сужением и деформацией просвета пищевода. Чаще рубцовые стриктуры локализуются в верхней и средней трети пищевода.

Клиническая картина:

Жгучая боль в области рта, глотке, за грудиной, в эпигастральной области. При обширных поражениях — шок. Следы ожога видны на губах, на слизистой оболочке рта. При отеке гортани — цианоз, нарушение дыхания, прием жидкой пищи и воды невозможен. Больной может погибнуть в период ожогового шока. При глубоких ожогах развивается рубцовое сужение пищевода. Глубина поражения стенки определяется только после окончания рубцевания. Самоизлечение возможно только при поверхностных ожогах и наблюдается редко.

Лечение, следует различать 3 периода в лечении:

1. Период борьбы с продолжающимся действием химического агента и ожоговым шоком.

2. Периодборьбы с развивающимся рубцовым сужением.

3. Период восстановительных операций при сформировавшемся стенозе.

Первая помощь — промывание желудка большим количеством воды (10 л), для облегчения страданий больного ему дают выпить 100 мл новокаина, зонд смазывают вазелином, затем производят нейтрализация химического агента после уточнения его характера (щелочь, кислота). При ожогах щелочами производят промывание слабыми растворами уксусной кислоты, при ожогах кислотами — 2% раствором питьевой соды. Параллельно вводят анальгетики (морфин, пантопон, промедол), кардиотоники (кордиамин, сульфокамфокаин), кислород. Инфузионная дезинтоксикационная терапия (3-4 л), витаминотерапия, АБ-терапия.

На 4-й день начинают бужирование пищевода для предотвращения рубцовой стриктуры его. Применяют эластичные бужи, диаметр которых постепенно увеличивают. Длительность бужирования до 1 года. При полной непроходимости пищевода — накладывают гастростому для кормления больного. У молодых больных — хирургическим путем формируют искусственный пищевод из участка тонкой или толстой кишки.

§

Острый период: длится 5-10 суток. Больной ощущает сильные боли во рту, глотке, за грудиной по ходу пищевода. Усиливается слюноотделение, бывает рефлекторная рвота. Глотание нарушается.

Если пары уксусной кислоты повредили гортань и голосовые связки, может быть осиплость голоса.
Если пары попали в дыхательные пути, там возникает воспаление и отек. Больному не хватает воздуха, ему трудно дышать. Развивается воспаление легких.

Если объем выпитой эссенции был большой, больные находятся в очень тяжелом состоянии. Развивается шок (падает артериальное давление, учащается сердцебиение, больные бледные, влажные), дыхательная недостаточность (одышка, синюшность кожи, возбуждение), печеночная (желтушность кожи) и почечная недостаточность (малое количество выделяемой мочи). Нередко бывают психозы. Часть больных умирает на этой стадии.

  1. Мнимого благополучия: длится до 30 суток. У тех, кто выжил, состояние начинает понемногу улучшаться. Боль уменьшается, восстанавливается проходимость пищевода. Как я уже писал, живые ткани отграничиваются от мертвых, поэтому боль уменьшается. Рубцов еще нет, поэтому проходимость пищевода понемногу восстанавливается.

Период опасен тем, что когда мертвые ткани начинают отторгаться, может возникнуть перфорация пищевода (образование отверстия в стенке пищевода) и кровотечение. В окружающие ткани проникает инфекция, которые способна вызвать гнойное воспаление. Наконец, в этом периоде можно умереть от воспаления легких (помню больного, который умер от пневмонии через 2 недели после употребления уксусной киcлоты). Пневмония может возникнуть от вдыхания паров уксусной кислоты или возникнуть как внутрибольничная инфекция. В обоих случаях прогноз сомнительный.

Лечение на этих двух стадиях

Первая помощь — удалить остатки кислоты из организма. Для этого рот и горло надо сразу пополоскать водой, а потом еще слабым раствором пишевой соды (она имеет щелочную среду). Нельзя удалять уксусную эссенцию из желудка «ресторанным методом» (2 пальца в рот с надавливанием на корень языка). Ведь желудок более устойчив к кислой среде, а повторное прохождение кислого содержимого по пищеводу нанесет последнему дополнительное повреждение.

Можно выпить воды, чтобы она смыла остатки эссенции в желудок. Оптимально промыть желудок с помощью зонда. Глотать его, правда, будет очень больно, поскольку он имеет диаметр около 1 см.
Нельзя промывать желудок и пищевод раствором пищевой соды, хотя он и имеет щелочную реакцию. При взаимодействии соды с кислотой произойдет реакция нейтрализации с выделением углекислого газа и воды. Накопившийся углекислый газ может просто разорвать желудок, что будет означать скорую смерть для больного в таком состоянии.

Больные с ожогом пищевода доставляются в реанимацию, где несколько дней (а то и недель) лечатся. Им вводят противовоспалительные, обезболивающие препараты, спазмолитики, седативные (успокоительные) препараты, антибиотики и проводят инфузионную терапию (инфузия — внутривенное вливание жидкостей, т.е. капельницы). Если развиваются гнойные осложнения, выполняется операция.

Как мы помним, у больного поврежден пищевод и сильные боли при глотании. Однако нужно, чтобы пищевод хотя бы немного работал. Поэтому если глотательный рефлекс сохранен, уже через сутки ему дают внутрь по 1 чайной ложке рыбьего жира или специальной микстуры с антибиотиками и анестетиком (обезболивающим). Если нет осложнений, то через 3-4 суток дают охлажденную измельченную пищу. Через 9-11 дней проводят раннее бужирование пищевода с помощью балонной дилатации. Бужирование — это восстановление проходимости механическими методами. В пищевод вводят трубку с баллоном, который постепенно раздувают воздухом, чтобы просвет пищевода увеличился (об этом еще раз ниже). Если больной пережил вторую стадию (первые 1-1.5 месяца), он уже быстро не умрет, но будет мучаться до конца жизни. Он станет инвалидом.

3. · Период формирование стриктуры (сужения) пищевода: начинается через 2-4 месяца после ожога, длится до 2-3 лет. Как я писал в первой части, в этот период грануляционная ткань заменяется на плотную соединительную ткань, которая не дает пищеводу растягиваться и сокращаться. Грубо говоря, прямая легко растягивающаяся трубка заменяется на искривленную и жесткую. Это стадия, на которой формируются рубцовые сужения пищевода. Ведущим симптомом, который беспокоит выживших больных, является дисфагия (нарушение глотания, от слов дис — нарушение и фаго — глотаю). Вначале она слабо выражена, но с течением времени становится мучительной. Иногда дисфагия сопровождается чувством тяжести, болью за грудиной. Пища застаивается в участке пищевода выше сужения (стриктуры), это место расширяется. Пища не переваривается и поэтому разлагается. Больного мучают изжога, отрыжка, гиперсаливация (обильное образование слюны; слюнотечение), плохой запах изо рта. Периодически бывает рвота пищевыми остатками, скапливающимися в пищеводе.

  1. Период поздних осложнений. Гниющие пищевые остатки усугубляют эзофагит (воспаление пищевода), способствуют вовлечению в процесс окружающих органов (трахея, легкие, плевра). Из-за недостатка питания и наличия хронического воспалительного очага больные худеют. Неэластичный пищевод может порваться в каком-то месте, а постоянное воспаление может привести к появлению здесь злокачественной опухоли (об опухолях я запланировал целый цикл статей с рисунками).

§

Есть несколько методов. Бужирование пищевода — механическое восстановление его проходимости. Это традиционный метод лечения, он начинает применяться с 7-й недели после ожога. Используется набор бужей различного диаметра с оливой на конце, они полые внутри и рентгеноконтрастные (т.е. видны на ренгеновском снимке).

Правило Уоллеса («правило девяток») 

Бужирование может проводиться 4 методами:
— вслепую через рот. За 20-30 мин до процедуры подкожно вводят атропин (чтобы уменьшить слюнообразование) и димедрол (чтобы успокоить пациента). Больной усаживается на стул со спинкой, а врач располагается впереди него. Для расширения пищевода используются бужи, предварительно помещенные в горячую воду, что придает им эластичность. Затем, исходя из данных эзофагоскопии, а также рентгеноконтрастного исследования пищевода о диаметре сужения, берется буж соотвествующего номера. Он смазывается вазелином и во время глотания плавно без особого усилия вводится в пищевод в область рубцовой стриктуры. Длительность нахождения бужа в пищеводе составляет 15-30 минут. Во время одного сеанса проводят не более 2 номеров бужа. Последующее бужирование начинают с бужа, которым закончилось предыдущее, или даже на один номер меньше. Недостаток способа — частое развитие перфорации (прободения) пищевода.
— под контролем эзофагоскопа. Проводится при деформации пищевода, наличии карманов, т.е. когда трудно ввести буж вслепую. Недостаток метода — также опасность перфорации пищевода при неосторожном движении эзофагоскопа и бужа.
— по металлическому проводнику
— по принципу «бужирование без конца» Сперва накладывают гастростому (делают отверстие, с помощью которого полость желудка сообщается с передней брюшной стенкой и внешней средой). В отверстие гастростомы вводят трубку с зажимом. Через 5-7 дней после операции больной заглатывает длинную капроновую нить с металлической бусинкой на конце и выпивает 0.5-1 л жидкости. Снимают зажим с трубки, и бусинка выходит наружу. Таким образом, один конец нити находится на уровне ротовой полости, а второй выведен наружу через гастростому. К любому концу нити привязывают буж и выполняют бужирование рубцовой стриктуры пищевода. Осложнения при бужировании: перфорация (прободение), эзофагит (воспаление пищевода), пищеводное кровотечение.
Более современные методы лечения:
— Вибрационное бужирование: в зону сужения подводят только конец бужа, другой конец присоединяют к поперечному вибратору и создают колебания с частотой 50 Гц (50 колебаний в секунду) на 8-10 минут. Вибрация не только растягивает рубец, но усиливает кровообращение и регенерацию (восстановление) в тканях.
— Балонная пневмодилатация (расширение воздухом): в область стриктуры вводят пустой баллончик, затем его постепенно раздувают воздухом в течение 3-5 минут. Сужение расширяется. Процедуру выполняют каждые 2-3 дня, а после достижения нужного эффекта проводят с профилактической целью 1 раз в 10-14 дней на протяжении нескольких месяцев. (Замечу, что по такому же принципу расширяют пораженные атеросклерозом артерии сердца, потом в них вставляют стенты — о них ниже).

Правило Уоллеса («правило девяток»)Правило Уоллеса («правило девяток»)Правило Уоллеса («правило девяток»)

Электрорассечение: если рубцы в пищеводе очень плотные и плохо поддаются другим методам лечения, применяют электрорассечение. Рубцовое кольцо рассекают в 3-4 местах в радиальном направлении. Для закрепления эффекта вышеуказанных методов в пищевод вводят стенты (эндопротезы) — металлические или резиновые трубки, которые не дают просвету пищевода сузиться. Срок нахождения стентов составляет недели и годы.

Правило Уоллеса («правило девяток»)

§

Относится к опухолям наружной локализации и поэтому может быть обнаружен или заподозрен при визуальном исследовании.

Факторы онкологического риска

1)пол — женский

2)возраст – старше ЗО — ти лет

3)неблагоприятный генетический фон

4)снижение функции щитовидной железы

5)наличие хр. заболеваний железы (аденома, зоб, тиреоидит) 6)снижение иммунитета

7)нарушение функции печени

8)бытовые вредности (курение, алкоголь, бытовая химия) 9)проф. вредности (ионизирующая радиация)

10)социальный фактор (стресс, отрицательные эмоции)

11)географический фактор (эндемические по зобу зоны) 12)медицинский фактор (антитиреоидные препараты — мерказолин).

Наличие у больного более половины отмеченных факторов диктует необходимость включить его в группу риска.

Диагностика

1. Термография

2. Сцинтиграфия, УЗИ

3. Тиреоидолимфография

4. Пневмотиреоидография

5. Компьютерная томография

6. Диагностическая пункция с цитологическим исследованием

7. Рентгеноконтрастное исследование пищевода.

Гистологические формы рака щитовидной железы

1)фолликулярный;

2)папиллярный

3)плоскрклеточный;

4)недифференцированный;

5)медуллярный.

Клиника

На ранних стадиях не имеет специфических симптомов. Признаками активизации опухолего процесса считаются:

*быстрое увеличение узла, изменение его конфигурации, уплотнение,
ограничение подвижности,

*появление увеличенных л/узлов на шее

*изменение цвета кожи над железой (багрово-синюшного цвета из-за
венозного застоя)

*при сдавлении соседних органов и тканей появляются затрудненное глотание, осиплость голоса, поперхивание, чувство давления в зоне железы, боли в шее и затылке.

Лечение

v Хирургическое

v Лучевая терапия

v Применение радиоактивного йода.

v Химиотерапия (адриабластин, фторурация, циспластин)

Рак пищевода

Рак пищевода – злокачественная опухоль, формирующаяся из разросшегося и переродившегося эпителия стенки пищевода. Клинически рак пищевода проявляется прогрессирующими расстройствами глотания и, как следствие, снижением массы тела в результате недостаточного питания. Первоначально, как правило, обнаруживают опухолевое образование при рентгенографии, эндоскопическом исследовании, КТ или УЗИ. Диагноз — рак пищевода — устанавливают после проведения гистологического исследования биоптата новообразования на предмет обнаружения злокачественных клеток.

Как и всякое злокачественное новообразование, рак пищевода имеет тем более неблагоприятный прогноз, чем позднее выявлено заболевание. Раннее обнаружение рака способствует более выраженному эффекту, опухоли на 3-4 стадии обычно не подлежат полному излечению.

При прорастании раковой опухолью стенок пищевода поражаются окружающие ткани средостения, трахею, бронхи, крупные сосуды, лимфатические узлы. Опухоль склонна к метастазированию в легкие, печень, может распространяться по пищеварительному тракту в желудок и кишечник.

§

В настоящее время механизмы развития рака пищевода до конца не изучены. Факторами, способствующими возникновению злокачественной опухоли, являются: курение, злоупотребление алкоголем, употребление излишне горячей и слишком холодной пищи, производственные вредности (вдыхание токсических газов), содержание тяжелых металлов в питьевой воде, химические ожоги пищевода при проглатывании едких веществ.

Регулярное вдыхание воздуха, содержащего пылевую взвесь вредных веществ (при проживании в задымленной местности, работе в непроветриваемых помещениях с высокой концентрацией производственной пыли), также может способствовать развитию рака.

Заболеваниями, способствующими развитию рака пищевода, является гастроэзофагеальная болезнь, ожирение, кератодермия. Грыжи пищевода, ахлозия (расслабление нижнего сфинктера пищевода) способствуют регулярному рефлюксу – забросу содержимого желудка в пищевод, что в свою очередь ведет к развитию специфического состояния: болезни Баррета.

Болезнь Баррета (пищевод Баррета) характеризуется перерождением эпителиальной выстилки пищевода по типу желудочного эпителия. Это состояние считают предраковым, как и большинство эпителиальных дисплазий (нарушений развития ткани).

Отмечено, что рак пищевода чаще возникает у лиц старше 45 лет, мужчины страдают им в три раза чаще женщин.

Развитию рака способствует питание, содержащее недостаточное количество овощей, зелени, белка, минералов и витаминов. Нерегулярное питание, склонность к перееданию также оказывают негативное влияние на стенки пищевода, что может способствовать снижению защитных свойств.

Одним из факторов озлокачествления предраковых образований является снижение иммунитета.

Классификация

Рак пищевода классифицируется согласно международной номенклатуре TNM для злокачественных новообразований:

  • по стадии (Т0 – предрак, карцинома, неинвазивная эпителиальная опухоль, Т1 – рак поражает слизистую, Т2 — опухоль прорастает в подслизистый слой, Т3 – поражены слои вплоть до мышечного, Т4 – проникновение опухоли сквозь все слои стенки пищевода в окружающие ткани);
  • по распространению метастазов в региональных лимфоузлах (N0 – нет метастазов, N1 – есть метастазы);
  • по распространению метастазов в отдаленных органах (М1 – есть, М0 – нет метастазов).

Также рак может классифицироваться по стадиям от первой до четвертой в зависимости от распространенности опухоли в стенке и ее метастазирования.

Симптомы

Рак пищевода ранних стадий чаще всего не проявляется клинически, симптоматика начинает проявляться при наличии уже довольно крупной опухоли, мешающей продвижению пищи.

Самым распространенным симптомом рака пищевода является расстройство глотания – дисфагия. Больные стремятся принимать жидкую пищу, более твердая застревает в пищеводе, создавая ощущение «комка» за грудиной.

При прогрессировании опухоли может отмечаться болезненность за грудиной, в глотке. Боль может отдавать в верхнюю часть спины.

Снижение проходимости пищевода способствует возникновению рвоты.

Как правило, продолжительный недостаток питания (связанный с затрудненным приемом пищи) приводит к общей дистрофии: снижению массы тела, расстройству работы органов и систем.

Часто рак пищевода сопровождается постоянным сухим кашлем (возникает рефлекторно как следствие раздражения трахеи), охриплостью (хронический ларингит). На терминальных стадиях развития опухоли в рвоте и кашле можно обнаружить кровь.

Все клинические проявления рака пищевода неспецифичны, но требуют безотлагательного обращения к врачу.

Регулярного диспансерного наблюдения требуют больные, страдающие болезнью Баррета, как лица с высоким риском развития рака пищевода.

Диагностика

Как всякое новообразование, опухоль пищевода можно назвать злокачественной только после проведения биопсии и выявления раковых клеток. Для визуализации опухли применяются: рентгенография грудной клетки (иногда можно увидеть формирование очагов рака в легких и средостении), контрастная рентгенография с барием позволяет обнаружить опухолевое образование на стенках пищевода. Эндоскопическое исследование (эзофагография) позволяет детально осмотреть внутреннюю стенку, слизистую, обнаружить новообразование, исследовать его размер, форму, поверхность, наличие или отсутствие изъязвлений, некротизированных участков, кровоточивости. При эндоскопическом ультразвуковом исследовании можно определить глубину прорастания опухоли в стенку пищевода и окружающие ткани и органы. Компьютерная и магниторезонансная томография позволяет получить детальные снимки внутренних органов, выявить изменения лимфоузлов, органов средостения, состояние сосудов и прилегающих тканей.

Позитронно-эмиссионная томография дополняет эти исследования, выявляя злокачественные ткани.

При лабораторном исследовании крови определяется присутствие онкомаркеров.

Лечение

Тактика лечения рака пищевода зависит от его локализации, размера, степени инфильтрации стенки пищевода и окружающих тканей опухолью, наличием или отсутствием метастазов в лимфоузлах и других органах, общего состояния организма.

Как правило, в выборе терапии принимает участие несколько специалистов: гастроэнтеролог, онколог, хирург, специалист по лучевой терапии.

В большинстве случаев комбинируют все три основных методики лечения злокачественных новообразований: хирургическое удаление опухоли и пораженных тканей, радио-лучевая терапия и химиотерапия.

Хирургическое лечение рака пищевода заключается в иссечении части пищевода с опухолью и прилежащими тканями, удаление располагающихся рядом лимфатических узлов. После чего оставшийся участок пищевода соединяют с желудком. Для этого могут использовать как ткань самого желудка, так и кишечную трубку. Если опухоль не подлежит полному удалению, то ее иссекают частично, чтобы освободить просвет пищевода.

В послеоперационном периоде пациенты питаются парентерально, пока не восстановится возможность употреблять пищу обычным способом. Для предупреждения развития инфекции в послеоперационном периоде больным назначают антибиотикотерапию. Для уничтожения оставшихся злокачественных клеток дополнительно возможно проведение курса лучевой терапии.

Лучевая противораковая терапия заключается в облучении пораженного участка тела рентгеновским излучением высокой интенсивности. Существует внешняя радиационная терапия (облучение проводят из внешнего источника в область проекции облучаемого органа) и внутренняя радиотерапия (облучение введенными в организм радиоактивными имплантантами).

Нередко лучевая терапия становится методикой выбора при невозможности осуществления хирургического удаления опухоли.

Химиотерапия при раке пищевода применяется в качестве вспомогательного метода подавления активности раковых клеток. Химиотерапию проводят с помощью сильных цитотоксических препаратов.

Больным, которым невозможно произвести хирургическую коррекцию просвета пищевода, с целью облегчения глотания показана фотодинамическая терапия. Эта методика заключается в ведении в опухолевую ткань светочувствительного вещества, после чего воздействуют на рак лазером, разрушая его. Однако добиться с помощью этой методики полного уничтожения злокачественного образования нельзя – это паллиативная терапия.

По окончании курса противоопухолевого лечения все больные обязательно находятся на онкологическом учете и регулярно проходят комплексное обследование.

§

Физикальные методы исследование грудной клетки:

1. Осмотр

2. Перкуссия

3. Аускультация

4. Пальпация

Условные топографические линии грудной клетки:

— передняя срединная (через середину грудины),

— парастернальная (по краю грудины),

— срединно-ключичная (через середину ключицы),

— передняя, средняя и задняя подмышечные (соответственно краям и середине подмышечной впадины),

— лопаточная (через угол лопатки),

— паравертебральная (по краям позвоночника).

Инструментальные методы исследования:

— рентгенологические (рентгеноскопия, рентгенография в 2-х или 3-х проекциях, томография, бронхография),

— эндоскопические (торакоскопия, бронхоскопия),

— пункция плевральной полости с исследованием содержимого,

— ЭКГ,

— зондирование крупных сосудов и полостей сердца.

Закрытые повреждения грудной клетки:

1.Ушиб грудной клетки — в месте травмы — гематома, локальная болезненность, усиливающаяся при дыхании и движениях.

Лечение: амбулаторное. Холод местно, анальгетики, физиотерапия, дыхательная гимнастика.

2. Переломы ребер:возможен при прямой травме и сдавлении грудной клетки в боковом или переднезаднем направлении.

Переломы могут быть:

одиночными (1 ребро),

множественными (2 и более ребер).

При повреждении ребра в 2-3 местах возникает двойной или тройной перелом. При таких переломах образуется участок, совершающий дыхательные экскурсии, не совпадающие с движениями грудной клетки. При вдохе участок западает, при выдохе — выпячивается — «парадоксальное дыхание». Этот участок называется клапаном. При повреждении отломками ребер легочной ткани возможно кровотечение в плевральную полость (гемоторакс) и выхождение воздуха (пневмоторакс). Поступление воздуха из плевральной полости по клетчатке средостения на шею и лицо, грудную клетку — вызывает подкожную эмфизему.

Клиника: острая боль в месте перелома, усиливающаяся при дыхании, обрыв дыхания на вдохе. Отставание соответствующей стороны грудной клетки при дыхании (больной щадит), одышка, цианоз слизистых и кожных покровов, тахикардия. При пальпации — резкая болезненность в зоне перелома, крепитация отломков. При пневмотораксе — смещение сердечного толчка; перкуторно на стороне поражения — коробочный звук, аускультативно — ослабление или полное исчезновение дыхания. При гемотораксе — притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание в поджатом легком. Диагноз уточняется рентгенологически.

Лечение: обезболивание 1% раствором новокаина (вводят в место перелома или паравертебральная блокада), анальгетики, седативные. Профилактически — АБ — при множественных переломах. При пневмо — и гемотораксе — пункция. При нарастающей подкожной эмфиземе — трахеостомия, дренирование переднего средостения. Оперативное фиксирование реберных отломков при «реберном клапане».

3. Переломы ключицы:возникают при прямой травме или падении на вытянутую руку. Могут быть поперечными, косыми, многооскольчатыми, сопровождаться повреждением сосудисто-нервного пучка, плевры, верхушки легкого.

Симптомы: боль, отек, гематома в месте перелома, нарушение функции конечности. Определяется деформация, патологическая подвижность, крепитация отломков.

Лечение: первая помощь — обезболивание (местное новокаином), транспортная иммобилизации. В стационаре — вправление отломков, фиксация ватно-марлевыми кольцами Дельбе, длительностью до 4-х недель. При осложненных переломах — оперативное лечение: фиксация отломков металлической спицей или проволокой или танталовыми скрепками. После стихания болей — лечебная физкультура. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель.

Открытые повреждения грудной клетки:

Могут быть:

— проникающими,

— непроникающими,

По характеру раневого канала:

— сквозными,

— слепыми.

Непроникающие ранения протекают благоприятно. Тяжелее протекают открытые ранения с повреждением легочной ткани, гемо- и пневмотораксом.

Пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости. Бывает:

— закрытым,

— открытым,

— клапанным.

1.Закрытый пневмоторакс:воздух поступает в плевральную полость после травмы и спадения раневого канала — во время дыхательных движений новые порции воздуха не поступают. Количество воздуха обычно невелико, легкое поджато частично. Воздух быстро рассасывается или удаляется при пункции.

2. Открытый пневмоторакс:характеризуется наличием отверстия в грудной стенке, включающего и париетальную плевру, свободно сообщающегося с внешней средой. Воздух во время вдоха входит в плевральную полость и выходит во время выдоха. Под влиянием непрерывных колебаний внутриплеврального давления возникает колебание средостения (флоттирование), при котором сердце, крупные сосуды и нервы трепещут подобно парусу при переменном ветре.

3. Клапанный пневмоторакс: воздух поступает в плевральную полость при каждом вдохе, при выдохе раневой канал спадается, что создает препятствие обратному выходу воздуха. С каждым вдохом количество воздуха в плевральной полости нарастает, внутриплевральное давление увеличивается, средостение все больше отклоняется в противоположную сторону, вплоть до образования перегиба крупных сосудов. Холодный воздух вызывает раздражение нервных окончаний плевры, в сочетание с вышеописанными процессами, приводит к развитию кардиопульмонального шока.

Клиническая картина: тахикардия, АД падает, подкожная эмфизема, при перкуссии — «тимпанит», при аускультации — ослабленное дыхание или отсутствует. Для клапанного пневмоторакса характерны: нарастающая одышка, цианоз, прогрессирующее смещение средостения, крайне тяжелое состояние. При осмотре выявляется рана, через которую воздух попадает в плевральную полость. Пострадавший старается прикрыть раневое отверстие рукой.

Лечение: первая помощь — наложение окклюзионной повязки, вагосимпатическая новокаиновая блокада, аналгетики, сердечные препараты, кислород ингаляционно. Транспортировка в положении полусидя. В стационаре: пункция плевральной полости, эвакуация воздуха. При нарастающем пневмотораксе — дренирование плевральной полости, активная аспирация воздуха. ПХО раны. Торакотомия производится при повреждении легких, сосудов, сердца под наркозом. В послеоперационном периоде основное внимание уделяют постоянной аспирации из плевральной полости. Дренажи удаляют на 3-у сутки.

Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости в результате внутреннего кровотечения при ранении легкого, повреждения межреберных артерий (перелом ребра).

Клиника: зависит от количества крови, излившейся в плевральную полость. Малый гемоторакс — до 500,0 крови, средний — до 1000,0, большой — более 1000,0. Небольшое количество крови вызывает боль и кашель. По мере увеличения гемоторакса — появляется картина сдавления легкого, смещение органов средостения, поэтому — одышка, цианоз, вынужденное сидячее положение, тахикардия, АД падает. При перкуссии — притупление перкуторного звука, при аускультации — отсутствие везикулярного дыхания. На R*-грамме: затемнение на стороне поражения, горизонтальный уровень жидкости. Лечение: транспортировка в полусидячем положении. Аналгетики. При нарастании гемоторакса — экстренная операция. В случае остановки кровотечения — плевральная пункция, начиная со 2-го дня после травмы с последующим введением АБ в плевральную полость. Пункцию повторяют каждые 2 дня. Изменение цвета аспирированной жидкости и количество в ней Нв свидетельствует и прекращении кровотечения.

Травматическая асфиксия: возникает при длительном сдавлении грудной клетки обломками зданий, породой, землей в шахтах, траншеях. Нарушается поступление крови из верхней полой вены в правое сердце (синдром верхней полой вены).

Клиника: расширены и перенапряжены вены шеи и лица, разрываются мелкие венозные сосуды, происходят кровоизлияния в мягких тканях. Носовые кровотечения, кровоизлияния в барабанную перепонку. При сочетании с переломом ребер, повреждением внутренних органов — картина тяжелого шока с выраженной одышкой, цианозом.

Лечение: обезболивание, сердечные, вагосимпатическая блокада, медленное переливание растворов электролитов, глюкозы. При тяжелом нарушении дыхания — трахеостомия, ИВЛ.

Повреждения перикарда, сердца, крупных сосудов.

Чаще огнестрельные или колото-резанные, чаще повреждается переднебоковая поверхность сердца.

Клиника: расположение раны в проекции сердца, из раны выделяется кровь. Состояние тяжелое. Больной испуган, возбужден или заторможен, сознание спутанное. Кожные покровы бледные, пульс слабый. Аускультативно — тоны сердца приглушены или не выслушиваются, перкуторно — расширение границ сердечной тупости.

Лечение: неотложная торакотомия, вскрытие перикарда, ушивание раны сердца. Реинфузия крови. Перикард ушивают редкими швами, рану зашивают наглухо, оставляя дренажи в плевральной полости.

Ранения аорты, перикарда (изолированные) встречаются редко. Показана экстренная торакотомия с наложением сосудистого шва.

Гемоперикард— скопление крови в полости перикарда в результате ранения сердца или разрыва аневризмы. Приводит к развитию тампонады сердца.

Симптомы: давящая боль в области сердца, чувство страха, тошнота, слабый пульс, одышка, цианоз лица, набухшие вены на шее, сердечный толчок не определяется, тоны сердца глухие, перкуторно — расширение границ сердечной тупости, анемия мозга.

Лечение: диагностическая пункция для уточнения диагноза, остановка кровотечения хирургическим путем.

§

Абсцесс и гангрена легкого — это нагноительные процессы легочной ткани, сопровождающиеся её деструкцией.

Абсцесс легкого: гнойная полость, отграниченная капсулой, окруженная зоной воспалительной ткани. При гангрене легкого отграничения некротической ткани от здоровой не наблюдается.

Причины:

1. Острое воспаление легочной ткани, сочетающееся с нарушением проходимости бронхиального дерева и нарушением кровоснабжения легочной ткани.

2. Затекание в бронхи рвотных масс.

3. Аспирация инородных тел с последующим развитием аспирационной пневмонии.

4. Эмболия ветвей легочной артерии (гематогенный путь) с последующим инфарктом легкого. Микробная флора разнообразна, чаще высевают стафилококки, пневмококки, кишечную палочку. Типичная локализация: прикорневая зона легкого, средний отдел легочного поля, верхняя доля правого легкого, периферическая зона — кортикальные абсцессы, при этом часто развивается реактивный фибринозный плеврит. Прорыв абсцесса в плевральную полость сопровождается развитием пиопневмоторакса. Абсцессы бывают: одиночными, множественными, размером от 2-3 мм до 5-6 см в диаметре. Мужчины болеют в 3-4 раза чаще, что можно связать с курением, большей подверженности профессиональным вредностям, охлаждению.

Клиническая картина абсцесса легкого: повышение t тела, характер её постоянный или интермиттирующий, боль в грудной клетке, мучительный кашель с умеренным количеством кровянистой мокроты, тахикардия, ночной пот, потеря аппетита, общая слабость. При перкуссии — притупление перкуторного звука, при аускультации — ослабленное дыхание. В ОАК — лейкоцитоз, СОЭ увеличено. При прорыве абсцесса в бронх — обильное выделение зловонной мокроты (от 100мл до 2 л в сутки). При отстаивании мокроты образуется 3 слоя: нижний — густой гной, средний — мутная жидкость, верхний — слизисто-пенистая масса. При этом состояние улучшается, t снижается, интоксикация стихает. При хорошем дренировании может наступить излечение. При нарушенной дренажной функции развивается хронический абсцесс, окруженной плотной гнойной оболочкой, состоящей из соединительной и грануляционной ткани — течение болезни приобретает затяжной характер с периодическими обострениями.

Внезапная острая боль в грудной клетке, резкая одышка, ухудшение общего состояния указывают на прорыв абсцесса в свободную плевральную полость, что приводит к развитию эмпиемы плевры. Определяется массивное притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки, ослабление дыхания, усиление голосового дрожания. Для уточнения диагноза абсцесса легкого проводят R*- логическое исследование: полость округлой формы, окруженная инфильтративным валом, с горизонтальным колеблющимся уровнем жидкости в просвете её. Для уточнения локализации — томография.

Лечение:в начале заболевания — консервативное. *АБ-терапия с учетом чувствительности микробной флоры к препаратам. *Интратрахеальное введение АБ путем пункции трахеи тонкой иглой. *Бронхоскопия с отсасыванием гноя и последующим введением АБ в полость абсцесса. *Пункция абсцесса через грудную стенку под контролем УЗИ.

*Дезинтоксикационная терапия (5% глюкоза, гемодез, солевые растворы, белковые препараты, кровь, 1% раствор хлористого кальция).

*Постоянная оксигенация.

*Введение сердечных средств.

*Отдельная палата, светлая, хорошо проветриваемая.

*Больному выделяют флакон с притёртой крышкой для сбора мокроты, в который наливают дезодорирующий раствор (например, марганцовка).

*Больной должен на 1 час принимать положение, способствующее опорожнению полости (с опущенным головным концом, на боку).

*Показано калорийное питание, разнообразное, с большим содержанием белков и витаминов.

При неэффективности консервативного лечения — операция.

*В острой стадии — дренирование полости резиновой трубкой — удаление гноя, промывание полости абсцесса антисептиками и АБ. *Пневмонотомия — вскрытие полости абсцесса, дренирование. В последующем полость спадается, наступает её рубцевание.

*При хроническом течении абсцесса — удаление сегмента или доли легкого, всего легкого. В послеоперационном периоде восполнение кровопотери, АБ-терапия, сердечные, обезболивающие средства.

*С первых дней — лечебная и дыхательная гимнастика.

При гангрене легкого:начало заболевания не отличается от абсцесса. Более выражены боли в груди, и что особенно характерно, раннее появление зловонного запаха изо рта, запах ощущается на далеком расстоянии. Пребывание больных в общей палате становится невозможным. t поднимается, мокрота грязно-серого цвета, легко разделяется на 3 слоя. Мокрота выделяется обильно при определенном положении тела. При перкуссии зона поражения выявляется в виде очага с неправильными контурами. Перкуторный звук тупой, голосовое дрожание усилено, выслушивается множество разнокалиберных сухих и влажных хрипов. R*-логически: сплошное затемнение в соответствующей зоне легкого без четких границ. Выражены плевральные наслоения.

Хирургическая тактика такая же, что и при абсцессе.

Эмпиема плевры— это гнойное воспаление плевры, возникает в результате прорыва абсцесса в плевральную полость, инфицирования серозного выпота при пневмонии или ранении грудной клетки. Может быть — осумкованной, и разлитой.

Клиника: выраженная интоксикация — t высокая, одышка, тахикардия, цианоз слизистых оболочек и кожных покровов, боли в грудной клетке, отставание при дыхании пораженной стороны, перкуторно — притупление легочного звука, аускультативно — ослабление дыхания и голосового дрожания. В ОАК — лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ увеличено, анемия, в ОАМ — белок, цилиндры. R*-логически: прозрачность легочных полей снижены, при пиопневмотораксе над уровнем жидкости определяется воздух. При значительном скоплении жидкости сердце смещено в здоровую сторону. Эмпиема плевры может осложняться прорывом гнойника наружу через грудную клетку, остеомиелитом ребер, бронхоплевральными свищами.

Лечение: в начале заболевания — противовоспалительная терапия (АБ сульфаниламидные препараты), дезинтоксикацтонная терапия (5% р-р глюкозы, гемодез, свежецитратная кровь), витаминотерапия, сердечные средства. Повторные плевральные пункции с удалением содержимого и последующим введением АБ. При отсутствии эффекта — постоянное дренирование плевральной полости резиновыми или полиэтиленовыми трубками. При отсутствии эффекта — операция — вскрытие плевральной полости, удаление гнойного содержимого и тампонада марлевыми полосками гнойного очага. В случае образования остаточных гнойных полостей с тонкими стенками из соединительной ткани, показана плеврэктомия или торакопластика, которая приводит к значительным деформациям грудной клетки.

Заболевания молочной (грудной) железы:

Молочная железа условно делится на 4 сектора (квадранта): верхненаружный, верхневнутренний, нижненаружный, нижневнутренний. При опросе обращают внимание на:

1. Течение периода полового созревания,

2. Количество беременностей и родов,

3. Количество абортов,

4.Сроки кормление грудью,

5.Течение менструального цикла,

6. Наличие травм молочной железы,

7. Наличие опухолей у пациентки и её родственников,

8. Наличие выделений из соска.

Методика исследования молочной железы:

Осмотр —при полном обнажении тела, сначала в вертикальном, затем в горизонтальном положении. Отмечается величина, форма, положение желез, их симметрия, характер соска, состояние пигментного кружка (ареолы), состояние кожи («апельсиновая корка», экзематозные изменения, втяжение кожи), смещаемость желез при активных движениях, состояние сосудистой сети. При пальпации обращают внимание на патологические образования в железе, их подвижность, размер, выделения из соска, состояние л/у в подмышечной и надключичной области.

Дополнительные методы исследования:

1. R*-графия (маммография в 2-х проекциях),

2. Контрастная маммография (дуктография), показана при наличие выделений из соска.

3. Термография (тепловидение),

4. УЗИ,

5. Пункционная биопсия (толстой иглой),

6. Секторальная резекция участка железы со срочным гистологическим исследованием.

Острый мастит:острое гнойное, разлитое или ограниченное воспаление ткани молочной железы. Чаще развивается в первые 4 месяца лактационного периода. Причины мастита:

— проникновение инфекции через трещины и изъязвление в области соска,

— нарушение оттока молока (лактостаз),

— снижение иммунитета.

Классификация:

1. По распространенности:

— диффузные,

— отграниченные (субареолярные, интрамаммарные, ретромаммарные).

2. По течению:

— абсцедирующий (образуется гнойная полость),

— флегмонозный (образуются множественные полости, сообщающиеся друг с другом).

— гангренозный (обширный некроз участков молочной железы с отторжением тканей, больные погибают от интоксикации).

Клиника:острое начало. Образуется участок уплотнения, вызывающий интенсивные боли, t повышается, озноб, головная боль, бессонница.

Объективно: увеличение объёма железы, гиперемия кожи, расширение поверхностной венозной сети, местное повышение t , увеличение подмышечных л/у. Пальпация болезненная. Выявляется участок уплотнения, в центре которого в фазу абсцедирования определяется флюктуация. В ОАК — лейкоцитоз, СОЭ! Возможно самопроизвольное вскрытие гнойника с образованием свищей. При ретромаммарном абсцессе на первый план выступает интоксикация.

Лечение: В стадии серозной инфильтрации — консервативная терапия: отсасывание и сцеживание молока, ФТО, тепло, согревающие компрессы, возвышенное положение железы, иммобилизация её, АБ, новокаиновые блокады с АБ.

В стадии абсцедирования — вскрытие гнойника радиарными разрезами, промывание гнойной полости, дренирование. АБ-терапия, инфузионная терапия (по показаниям). При ретромаммарном мастите — разрезы под молочной железой. Лечение в гнойном отделении.

Профилактика маститов:массаж сосков во время беременности. Систематическое обмывание м/желез. Своевременная смена белья. Смазывание сосков 1% раствором метиленового синего, 0,2% р-ром зеленки. После кормления к соскам прикладывают салфетки, смоченные вазелиновым маслом или синтомициновой эмульсией. При глубоких трещинах — воздержание от кормления, сцеживание молока.

Пороки развития молочной железы:

1. Полителия —наличие добавочных иногда множественных сосков.

2. Полимастия — добавочные молочные железы.

3. Амастия — отсутствие 1 или обеих молочных желез.

Гинекомастия — увеличение одной или обеих молочных желез у лиц мужского пола — лечение оперативное — мастэтомия с сохранением соска и ареолы.

§

В молочной железе могут развиваться фибромы, липомы, лимфангиомы, но наиболее часто развиваются — фиброаденомы. Они возникают, как правило, у женщин фертильного возраста. Чаще всего локализуются в верхненаружном квадранте. При пальпации в молочной железе определяется округлой узел, легкоподвижный, не спаянный с окружающими тканями и имеющий четкие границы. В положении лежа фиброаденомы не исчезают. Вели­чина не превышает 1-2 см. Опухоль безболезненная, часто обнаруживается случайно.

Лечение

Хирургическое — секторальная резекция с последующим гистологическим исследованием.

Рак молочной железы

РМЖ занимает 1-ое место среди онкологических заболеваний у женщин. Факторы онкологического риска:

1. пол — женский

2. возраст — старше 35-ти лет

3. акушерско-гинекологическая патология (ранние менструации, поздняя менопауза, поздние первые роды, бесплодие, аборты в анамнезе)

4. нарушение функции надпочечников и щитовидной железы

5. отягощенная наследственность (при раке молочной железы у матери и у
одной из дочерей, риск для второй дочери увеличивается в 10 раз).

Морфологические формы РМЖ

1. неинвазивная карцинома(3,5%)

2. инвазивная карцинома(94,5%)

3. редкие формы (медуллярный, криброзный, рак Педжета -2%).

Клинические симптомы

В начальных стадиях в молочной железе определяется плотная, безболезненная опухоль, не имеющая четких границ, плотной консистенции, спаянная с окружающими с окружающими тканями. При поверхностном расположении узла определяются кожные симптомы РМЖ:

*симптом втяжения (умбиликации) — при поднятии руки вверх;

ПОДРОБНЕЕ:  При ожоге можно обрабатывать спиртом

* симптом площадки (при попытке захватить кожу над опухолью

двумя пальцами вместо толстой складки образуется плоская площадка, как бы срезающая округлость молочной железы);

*симптом площадки (при попытке захватить кожу над опухолью

двумя пальцами вместо толстой складки образуется плоская площадка, как бы срезающая округлость молочной железы);

*симптом лимонной корочки (при захвате кожи над опухолью выявляется
чрезмерная пористость).

В более поздних стадиях может отмечаться втяжение соска (сосок как пупок), пораженная железа деформируется и выглядит меньше или больше здоровой, подтягивается вверх, фиксируется к грудной клетке, кожа над ней становится грубой, гиперимированной, может изъязвляться. В подмышечной впадине, под и над ключицей обнаруживаются плотные, малоподвижные, болезненные л/у. Могут появляться боли в молочной железе.

Методы диагностики

1.Визуально-пальпаторный

2.Рентгенологический (бесконтрастная маммография)

3. Морфологический (пункционная биопсия).

4. Дуктография (контрастная маммография)

5. Термография (тепловидение).

6. Ультразвуковая эхография.

Лечение

При 1 и 2 ст. — хирургическое лечение (секторальная резекция, квадрантэктомия — в молодом возрасте, радикальная мастэктомия — у женщин старшей возрастной группы).

При поражении регионарных л/узлов следует провести адъювантную химиотерапию (циклофосфан, метотрексат, фторурацил).

При 3 ст. назначают предоперационную лучевую или химиотерапию, а после операции — адьювантная лекарственная терапия.

Кроме того показана гормональная и иммуностимулирующая терапия (тималин, т-активин, тимоген).

§

Относятся к редким заболеваниям(1 % случаев)

К ним относятся хондромы, липомы, фибромы, невриномы, гемангиомы, остеомы, тератомы.

Клинические симптомы

Периферические доброкачественные опухоли обычно нечем себя не проявляют и обнаруживаются при проф. осмотрах или флюорографии. Опухоли крупных бронхов вызывают кашель, кровохарканье, признаки обтурационного бронхита.

Лечение

Хирургическое — резекция легкого, сегментэктомия, лобэктомия.

Рак легкого

Предрасполагающие факторы

1. химические вещества (соединения мышьяка, хрома, кадмия);

2. вирусы;

3. физические агенты (пылевые частицы, мельчайшие кристаллы, перегревание, переохлаждение, травмы);

4. биологические агенты (tbc – инфекция, эхинококкоз).

Клинические симптомы

На ранних стадиях заболевания клинические симптомы, как правило, отсутствуют, или есть признаки хронических заболеваний легких (хр. бронхита курильщика, хр. пневмонии, tbс, эхинококкоза и др.).

Наиболее характерны для рака легкого: общие симптомы: немотивированная слабость, недомогание, снижение
трудоспособности, аппетита, интереса к жизни, нарушение сна,
субфебрилитет, озноб.

местные симптомы:

*кашель с трудноотделяемой слизистой, слизисто-гнойной мокротой при

периферическом раке; сухой, надсадный, неприносящий облегчения при

центральном раке легкого;

* одышка обструктивного характера;

*боли в грудной клетке постоянные, или перемежающиеся, усиливающиеся

при дыхании;

*кровохарканье как признак распада опухоли («Опухоль плачет кровавыми

слезами»;

*изменение поведения больных, появляется повышенная услужливость,
навязчивая внимательность, и наоборот, грубость, резкость, негативизм.

Лечение

Радикальное хирургическое лечение (пульмонэктомия, лобэктомия) возможно только у 10-20% больных, когда рак легкого диагностирован на ранних стадиях. При распространении опухолевого процесса проводят расширенную пульмонэктомию с удалением регионарных л/узлов. Если операция невозможна, показана лучевая терапия. Химиотерапия эффективна у 20-30% больных, применяют комбинацию циклофосфана, адриамицина, винкристина.

Лекция №17. Тема: «Сестринский процесс при травмах передней брюшной стенки и органов брюшной полости».

Повреждения передней брюшной стенки:

Закрытые

а) ушибы (болезненность в месте травмы, пальпируется гематома, состояние удовлетворительное, гемодинамика в N).

б) разрывы мышц (при пальпации под кожей определяется дефект в мышцах, гематома, болезненность, рефлекторный парез кишечника, задержка газа, стула, симптомы раздражения брюшины).

Открытые (раны)

а) проникающие (с повреждением внутренних органов, без повреждения внутренних органов),

б) непроникающие.

Лечение закрытых травм брюшной стенки:

Консервативное. Покой, холод. При больших гематомах — хирургическое — вскрытие гематомы, удаление сгустка, лигирование сосуда, швы на мышцу и кожу.

Открытые повреждения брюшной стенки:

Наносятся холодным или огнестрельным оружием. При непроникающих ранениях — болезненность и припухлость в месте ранения. Симптомов раздражения брюшины нет. Окончательный диагноз устанавливается во время ПХО и ревизии раны.

При проникающих часто повреждаются органы брюшной полости. При повреждении паренхиматозных органов (печень, селезенка) — картина внутреннего кровотечения, при повреждении полого органа (желудок, кишечник) — симптомы раздражения брюшины.

Первая помощь при открытых повреждениях: наложение асептической повязки, введение наркотических анальгетиков, срочная госпитализация, с последующей экстренной операцией: лапаротомия, ревизия брюшной полости, ушивание раны.

§

«Острый» живот — собирательное понятие, под которым подразумевают внезапно возникающую опасность для жизни больного, катастрофу в брюшной полости, в результате целого ряда патологических процессов, имеющих различную этиологию, патогенез и локализацию, но сходную клиническую картину, требующую срочного оперативного вмешательства.

Причины развития «острого» живота:

1. Воспалительные заболевания органов брюшной полости (о. аппендицит, о. холецистит, флегмона желудка, о. воспаление матки и её придатков).

2. Нарушение кровообращения органов брюшной полости при тромбозе мезентериальных сосудов, ущемлении грыжи, странгуляционной кишечной непроходимости и др.

3. Деструктивные процессы при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, при наличии распадающейся опухоли этих органов.

4. Обтурация полых органов (обтурационная кишечная непроходимость, механическая желтуха).

5. Закрытые и открытые травмы органов брюшной полости.

6. Функциональные заболевания (н-р. паралитическая и спастическая кишечная непроходимость, острое расширение желудка).

Для клинической картины «острого» живота характерно:

1. Острое начало заболевания, на фоне кажущегося благополучия.

2. Боль в животе.

3. Тошнота, рвота.

4. Нарушение отхождения газов и стула.

5. Напряжение брюшной стенки.

6. « »-ые симптомы раздражения брюшины.

7. В ОАК — лейкоцитоз, со сдвигом влево.

Неотложная помощь при синдроме «острого» живота:

1. Немедленная госпитализация.

2. Транспортировка на носилках.

3. Запрещается пить, есть.

4. Нельзя ставить очистительные клизмы, вводить аналгетики, особенно наркотические, АБ, применять грелки.

Перитонит — воспаление серозных оболочек брюшной полости (т.е. листков брюшины). Криптогенный (самостоятельный) перитонит встречается редко, как правило, это осложнение воспалительных заболеваний и травматических повреждений органов брюшной полости.

Классификация перитонитов:

1. По клиническому течению:

— острый,

— хронический (как правило, специфический — tbc).

2. По характеру экссудата:

— серозный,

— серозно-фибринозный,

— фибринозно-гнойный,

— гнойный.

3. По распространенности:

— распространенный (1. диффузный — занимает от 2-х до 5-ти анатомических областей; 2. разлитой — более 5 анатомических областей),

-местный — если занимает не более 2-х анатомических областей: бывает неограниченный, и ограниченный (абсцесс).

Течение острого гнойного перитонита по стадиям:

1. Реактивная: первые 24 часа. Стадия мах местных проявлений и менее выраженных общих проявлений: сильные боли в животе, живот доскообразный, напряжение мышц передней брюшной стенки, тошнота, рвота, резкая боль при пальпации, усиливающаяся при внезапном отрыве руки от брюшной стенки (с-м Щеткина-Блюмберга), повышение t тела до субфебрильных цифр, в ОАК — лейкоцитоз со сдвигом влево. Больной относительно активен, иногда возбужден, кожные покровы обычного цвета, умеренная тахикардия, иногда высокое АД.

2. Токсическая: 24-72 часа. Стадия стихания местных проявлений и преобладания общих реакции, характерных для интоксикации. Общее состояние ухудшается, больной вялый, апатичный. Язык сухой, как щетка, обложен белым налетом, PS до 130 в мин, АД низкое, t 38 и больше. В результате паралича кишечной стенки развивается динамическая кишечная непроходимость. Живот вздут, при пальпации — разлитая болезненность, напряжение мышц исчезает. Аускультативно — перистальтика не определяется. Возникает рвота кишечным содержимым (с каловым запахом). Страдает функция печени, почек. Появляется желтушность кожных покровов, уменьшается диурез. В ОАК — лейкоцитов 16-20 000, выраженный нейтрофильный сдвиг, в ОАМ — белок, цилиндры, эритроциты.

3. Терминальная: свыше 72 часов. Стадия глубокой интоксикации на грани обратимости. Больной адинамичен, безучастен, или эйфоричен. Черты лица заострены, глаза запавшие, выражение лица страдальческое. Перестает жаловаться на боли в животе. Язык сухой, покрыт бурым налетом. Живот вздут, при пальпации почти безболезненный, мягкий. Слабый, частый, аритмичный PS. Дыхание поверхностное, АД низкое. Перкуторно — притупление в отлогих местах, за счет скопления экссудата.

Принципы лечения:

1. Хирургическое вмешательство (срочное) после кратковременной предоперационной подготовки (опорожнение желудка, введение 5% р-ра глюкозы 500,0 изотонич. р-ра 500,0 гемодеза — 200,0, сердечные средства). Ревизия брюшной полости, устранения источника перитонита, тщательное промывание брюшной полости 3 — 6 л NaCl 0,9% АБ, высушивание брюшной полости, наложение перитонеального диализа: 2 дренажа в верхнем отделе, 2 — в нижнем отделе брюшной стенки.

2. АБ — терапия с учетом чувствительности.

3. Коррекция тяжелых обменных нарушений — общий объем инфузии 3-4 л в сутки — белковые гидрализаты, глюкоза, жировые эмульсии, плазма, кровь, эритроцитарная масса.

4. Восстановление функции ЖКТ: назо-гастральный зонд, в/в гиперт. р-р Na Cl , в/м прозерин, перидуральная анестезия, паранефральные блокады.

С целью детоксикации — плазмоферрез, гемосорбция.

Сестринский уход: кормление начинают после ликвидации пареза желудка и кишечника. Пища должна быть калорийной и разнообразной. Обязательны гигиенические процедуры, массаж, профилактика пролежней, тромбозов, пневмоний, паротита, стоматита. Швы снимают на 12-14 день.

Аппендицит — воспаление червеобразного отростка. Различают:

1. острый, хронический,

2. катаральный, флегмонозный, деструктивный. Отросток может локализоваться: в правой подвздошно-паховой области, в малом тазу, под печенью, позади слепой кишки (ретроцекально), забрюшинно.

Клиника: основной симптом — боль, вначале локализующаяся в эпигастральной области, а затем смещающаяся в правую подвздошную область. Тошнота, однократная рвота, t тела не больше 38 гр., ректальная t на 1 -1,5 гр. выше, возможен запор или понос. При объективном обследовании: тахикардия, язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, при пальпации определяется локальная болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, « » симптом Щеткина-Блюмберга. Боли усиливаются в положении на левом боку (С-м Ситковского) — это объясняется натяжением воспаленной брюшины возле слепой кишки и брыжейки червеобразного отростка. « » с-м Ровзинга: при надавливании или толчках ладонью в левой подвздошной области возникают боли в правой подвздошной области. В ОАК — лейкоцитоз, СОЭ повышается. Больной с подозрением на острый аппендицит госпитализируется в ЭХО.

Лечение: оперативное. Аппендэктомия под местной анестезией. Рану послойно ушивают наглухо. В послеоперационном периоде — аналгетики, АБ, разрешается питьё мин. воды в 1-е сутки. В течение 2-х суток — щадящая диета (бульон, кефир, кисель), затем общий стол. Швы снимают на 7-8 день.

Грыжи:

Под грыжей понимают выпячивание под кожу органов, покрытых пристеночной брюшиной, через существующие или приобретенные дефекты брюшной стенки. Грыжа состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка и его содержимого.

Грыжевые ворота — это врожденные или приобретенные отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которые выходит грыжевое выпячивание.

Грыжевой мешок — образован париетальной брюшиной, выпячивающейся через грыжевые ворота. Он состоит из устья, шейки, тела и дна.

Содержимым грыжевого мешка может быть любой орган брюшной полости (чаще петли тонкой кишки, сальник).

Грыжи бывают:

1. Вправимые — содержимое мешка легко вправляется в брюшную полость.

2. Невправимые — при образовании спаек между стенками мешка и его содержимым, последний не вправляется в брюшную полость.

Предрасполагающие факторы:

— врожденная слабость соединительной ткани,

— недостаточное развитие апоневроза и мышц,

— длительное и частое повышение внутрибрюшного давления (кашель, запоры, подъем тяжестей и др.).

Первый признак — боль при ходьбе, кашле, физическом усилие; выпячивание, определяемое больным, вправимое в брюшную полость. При объективном обследовании (стоя и лежа) обнаруживают расширение наружного грыжевого кольца (пахового, пупочного). При натуживании в положении стоя определяют грыжевое выпячивание. Если в грыжевом мешке — кишка — при перкуссии — тимпанит, аускультативно выслушивается перистальтика, при вправлении в брюшную полость определяется урчание. Сальник при перкуссии дает тупой звук.

Различают грыжи:

1. Врожденные.

2. Приобретенные.

В зависимости от локализации различают:

1. Паховые грыжи (косые, прямые). Косые выходят через латеральную паховую ямку, часто спускаются в мошонку (пахово-мошоночная грыжа). Прямые выходят через медиальную паховую ямку, редко ущемляются, бывают только приобретенные.

2. Бедренные грыжи — располагаются ниже пупартовой связки, выходят через бедренный канал кнутри от бедренной вены.

3. Пупочные грыжи — выходят через расширенное пупочное кольцо.

4. Грыжи белой линии живота— возникают в результате выпячивания через щели в апоневрозе по белой линии живота вначале предбрюшинного жира, а затем брюшного мешка.

Послеоперацион-

ые и травматические грыжи — вследствие нагноения послеоперационной раны, после дренирования брюшной полости.

Лечение: во избежание осложнений грыженосительства (ущемление грыжи, острое воспаление грыжи), показано радикальное лечение оперативным путем. Принцип операции при всех видах грыж единообразен:

а) необходимо выделить грыжевой мешок из оболочек грыжи;

б) вскрыть мешок, высвободить из сращений грыжевое содержимое и поместить его в брюшную полость;

в) вытянуть весь грыжевой мешок, включая его устье;

г) пластическое закрытие грыжевых ворот апоневрозом и мышцами (дупликатура апоневроза).

В послеоперационном периоде важна профилактика кашля, бронхита, пневмонии, метеоризма, запоров. Вставание на 2-4 день. Снятие швов на 7-10 день.

Ущемленная грыжа:

Сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах называют ущемлением. Оно возможно: при узких грыжевых воротах, внезапном повышении давления в брюшной полости. При ущемлении петель кишечника — клиника кишечной непроходимости.

Различают:

1. Эластическое ущемление — орган сдавливается в узком грыжевом отверстии.

2. Каловое ущемление — петли кишечника в грыжевом мешке растягиваются кишечным содержимым — переполняется приводящий конец кишки, сдавливается брыжейка, что приводит к развитию непроходимости кишечника.

3. Пристеночное — с незначительной симптоматикой, однако после некроза ущемленного участка, петля кишки отходит от грыжевых ворот, содержимое изливается в брюшную полость — разлитой перитонит.

4. Ретроградное ущемление — наибольшее изменение в петле, находящейся в брюшной полости.

Клиника: внезапно возникают боли в области грыжи или в животе, увеличивается грыжевое выпячивание, содержимое грыжи не вправляется брюшную полость. Развивается картина кишечной непроходимости: боль в животе, вздутие кишечника, рвота, приобретающая характер каловой, задержка кала, газов. При ущемлении мочевого пузыря — частые позывы на мочеиспускание с отделением небольшого количества мочи. При длительном ущемлении кишечника — тяжелая интоксикация, разлитой перитонит. Категорически запрещено вправлять содержимое мешка, т.к. может быть вправлен некротизированный орган!

Лечение: экстренная операция. Особенности её в том, что ущемляющееся кольцо рассекают после вскрытия и выделения грыжевого мешка, что позволяет осмотреть его содержимое, установить жизнеспособность органов и решить вопрос об объеме операции.

§

Фибромы, миомы, невриномы, липомы, аденомы, последние в ЖКТ именуются полипами.

Встречаются полипы преимущественно у пожилых мужчин, чаще располагаются в пилородуаденальном отделе, диаметр колеблется от нескольких мм до нескольких см (редко бывает 5 см в диаметре). Если полипов много, то такое заболевание называют полипозом. Характерны симптомы непроходимости (рвота, дисфагия), неприятные ощущения в области эпигастрия, слюнотечение, изжога, извращение и потеря аппетита.

Если полип изъязвляется, появляются симптомы желудочного кровотечения, отмечается субфебрильная температура, лейкоцитоз со сдвигом влево.

Лечение:

Хирургическое – полипэктомия. При полипозе — резекция желудка или гастрэктомия.

Рак желудка.

В структуре онкологических заболеваний рак желудка занимает одно из первых мест, составляет 12-20 % всех злокачественных опухолей.

Факторы онкологического риска:

— Мужской пол;

— Возраст старше 50 лет;

— Питание: нерегулярный прием пищи, слишком обильная и горячая, «сухоядение», чрезмерная калорийность, большой процент копченостей, пряностей и жиров;

— Неспецифические воспалительные заболевания желудка (гастриты, язвы, эрозии);

— Производственные вредности (продукты перегонки нефти, лаки, токи СВЧ);

— Бытовые вредности (курение, алкоголь, суррогаты);

— Социальный фактор (хронические стрессы, отрицательные эмоции);

— Медицинский фактор — длительный прием лекарственных средств, раздражающих слизистую желудка (Препараты йода, гормональные средства салициллаты, нерациональное физиотерапевтическое лечение).

Методы диагностики:

  1. Гастроскопия с прицельной биопсией.
  2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости
  3. ОАК, биохимический анализ крови.
  4. Реакция Грегерсена (на скрытую кровь).

Классификация по стадиям:

1 стадия – опухоль до 2-х сантиметров, локализуется в слизистой, метастазы отсутствуют;

2 стадия а) – опухоль от 2-х до 5 см, прорастает в подмышечный и слизистые слои, метастазы отсутствуют;

б) — опухоль от 2-х до 5 см, одиночные регионарные метастазы;

3 стадия а) – опухоль более 5 см, прорастает всю стенку, метастазы отсутствуют;

б) — опухоль более 5 см, множественные метастаза в регионарные лимфатические узлы;

4 стадия а) – опухоль белее 10 см, прорастает в соседние органы;

б) – опухоль любых размеров, отдаленные метастазы.

Клинические симптомы. Ранние специфические симптомы отсутствуют. Если опухоль прорастает подслизистый и мышечный слои стенки желудка — могут появляться тошнота, изменение аппетита, чувство быстрого насыщения пищей. Симптомы хронического воспалительного заболевания в желудке прогрессируют. При запущенном опухолевом процессе – появляются боли в животе, рвота «кофейной гущи», стул «мелена» признаки желудочного кровотечения, отрыжка тухлым, дисфагия признак стеноза.

Если рак желудка локализуется в верхней трети (кардиальный отдел), то будет характерно – нарушение прохождения пищи из пищевода в желудок. Если патологический процесс локализуется в нижней трети (пилорический отдел) постоянная рвота съеденной пищей.

Лечение.При 1 и 2 стадии – если опухоль в антральном отделе и теле желудка показана субтотальная резекция (⅔ желудка), если кардиальном отделе – гастрэктомия. При 3 стадии – гастрэктомия, химиотерапия, возможна предоперационная телегамматерапия.

4 – стадия по показаниям – паллиативная операция, химиотерапия, общеукрепляющая терапия.

Лучевую терапию проводят редко, так как она малоэффективна.

Всех больных ставят на диспансерный учет пожизненно, им показано 1 раз в год проводит ФГДС.

§

Язвенная болезнь — характеризуется изъязвлением слизистой оболочки желудка или 12-перстной кишки с периодами обострения и ремиссии.

Предрасполагающие факторы:

— расстройства нервных и гормональных механизмов регуляции функций желудка,

— местное нарушение и изменение слизистой оболочки (уменьшение количества слизи, изменение состава желудочного сока),

— Helicobacter Pylori,

— рефлекторные воздействия с других органов брюшной полости.

Клиническая картина:

1. Боль. Характерна сезонность обострений: чаще всего в весенне-осенний период. Боли, локализующиеся в эпигастральной области, возникающие сразу после еды, характерны для язвы желудка; а голодные боли (через 2-3 часа после еды) и ночные боли — для язвы 12-перстной кишки, эти боли снимаются приёмом пищи.

2. Диспепсические расстройства: изжога — частый и ранний признак язвенной болезни. Рвота на высоте болей, и предшествующая рвоте — тошнота. Отрыжка при язве12-перстной кишки — кислая (повышенная кислотность), при язве желудка — пищей или пустая. Аппетит не снижен, но больные боятся есть, из-за страха возникновения болей. Часто нарушается функция кишечника, особенно при язве 12-перстной кишки — спастический колит.

При объективном обследовании: обложенный язык, отпечатки зубов на боковых поверхностях его, при пальпации — умеренная болезненность в эпигастральной области, незначительное мышечное напряжение.

Методы диагностики:

1. Рентгенологическое исследование с барием.

2. Эндоскопическое исследование: ЭГДС,

3. РН-метрия — измерение уровня желудочной секреции. При язве 12-перстной кишки — повышена, при язве желудка — понижена.

Лечение: консервативное. При обострении в стационаре, в терапевтическом или гастроэнтерологическом отделении. Показанием к хирургическому лечению является: частые рецидивы, безуспешное консервативное лечение, потеря трудоспособности. Операции: резекция желудка, или резекция 12-перстной кишки. Ваготомия (пересечение ветвей блуждающего нерва), для подавления желудочной секреции.

Осложнения язвенной болезни желудка:

1. Перфорация (прободение) желудка и 12-перстной кишки. Характеризуется резкой «кинжальной» болью в эпигастрии, выраженным «доскообразным» напряжением мышц живота, наличием язвенного анамнеза.

Первая помощь: холод на живот, срочная госпитализация, лежа в ЭХО, наркотики не применять до установления диагноза.

2. Стеноз привратника — сужение пилорического (выходного) отдела желудка вследствие рубцевания язвенного дефекта, развивается у 10-40 % больных.

Лечение: только хирургическое. Подготовка к операции: в течение 1-2-х недель — промывание желудка (ежедневное) до чистой воды, инфузионная терапия. Операция — «резекция ¾ желудка».

3. Желудочно-кишечные кровотечения.Возникают внезапно, сопровождаются типичными симптомами: рвота кровью, мелена (дегтеобразный кал), коллапс.

Первая помощь: холод на живот, гемостатические средства (викасол, хлористый кальций, аминокапроновая кислота), срочная госпитализация, срочное оперативное вмешательство.

4. Малигнизация — перерождение язвы в злокачественную опухоль.

5. Пенетрация — осложнение язвенной болезни в виде распространения инфильтративно-деструктивного процесса из желудка или 12-перстной кишки в толщу соседнего органа — печени, поджелудочной железы, сальника.

Острый холециститострое воспаление стенки желчного пузыря с нарушением его функции. Бывает: каменный (калькулёзный), бескаменный. По степени воспалительных изменений: катаральный, флегмонозный, гангренозный.

Клиника: острое начало с болей в правом подреберье, боли носят постоянный характер или нарастающий с иррадиацией в правое надплечье (frenicus- симптом), рвота, не приносящая облегчения, подъём t, озноб, тахикардия, возможна желтушность кожных покровов (механическая желтуха). Язык сухой, с белым налетом. Живот, напряженный в правом подреберье, пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь. « » симптомы раздражения брюшины. « » симптом Ортнера (боль при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге). При гангрене или перфорации пузыря — симптомы разлитого перитонита.

Методы диагностики : УЗИ, рентгенологические – холецистохолангиография.

Лечение: Экстренное оперативное вмешательство при разлитом перитоните. В остальных случаях лечение начинают с консервативных мероприятий: АБ, инфузионная дезинтоксикационная терапия, спазмолитики. После стихания воспаления — обследование, и операция в плановом порядке. Операции: «холецистостомия», «холецистэктомия».

Острый панкреатит —воспаление поджелудочной железы.

Классификация:

— острый отек поджелудочной железы,

— геморрагический некроз,

— гнойный панкреатит.

Острый панкреатит развивается:

— у больных ЖКБ (холецистопанкреатит);

— при нарушении оттока из проток поджелудочной железы, вследствие закупорки его конкрементами,

— при стенозе фатерового соска (большого дуоденального соска),

— при пищевых перегрузках,

— злоупотребление алкоголем,

— при нарушении кровообращения в железе,

— при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

Клиника: острое начало с болей в эпигастрии, боли носят опоясывающий характер, интенсивные вплоть до развития картины шока. Неукротимая рвота, не приносящая облегчения. t близка к норме. PS 100-140 в мин, язык сухой, обложен. Живот вздут, особенно в эпигастральной области, напряжение мышц передней брюшной стенки, « » симптом Щеткина-Блюмберга, отсутствие пульсации брюшной аорты (симптом Воскресенского), отмечается болезненность в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). АД низкое, возбуждение или бессознательное состояние при нарастании интоксикации, в тяжелых случаях — смерть в первые сутки. После фазы токсемии — период гнойных осложнений: расплавление и секвестрация ткани железы и окружающей клетчатки. Образуется киста, заполненная детритом.

Лечение: вначале консервативное. Голодание, холод на эпигастральную область, 2-хсторонняя паранефральная блокада. Инфузионная терапия до 5 л в сутки, р-р атропина, мочегонные (фуросемид), ингибиторы ферментов поджелудочной железы (контрикал, гордокс), АБ, витамины.

При некротических формах панкреатита — хирургическое лечение: лапаротомия, удаление некротизированных участков, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости.

Кишечная непроходимость:

В это понятие входят все случаи, при которых приостанавливается последовательное продвижение содержимого кишок в направлении от привратника желудка до заднепроходного отверстия.

В зависимости от механизма возникновения выделяют:

Механическая

а) странгуляционная (происходит сдавление сосудов),

б) обтурационная (закупорка просвета кишки),

в) смешанная (инвагинация).

Динамическая

а) паралитическая (отсутствие сокращений кишечной стенки),

б) спастическая (резкий локальный спазм кишки).

По происхождению различают:

1. Врожденная (пороки развития, атрезия прямой кишки),

2. Приобретенная (все остальные случаи).

С учетом локализации:

1. Высокая (тонкокишечная),

2. Низкая (толстокишечная).

Динамическая кишечная непроходимость:

Имеет нервно-рефлекторный характер.

1. Спастическая кишечная непроходимость: чаще после операции, иногда при заболеваниях ЦНС, повышенной возбудимости и моторной активности кишечника, при хронических отравлениях экзогенными ядами.

Лечение: консервативное: паранефральные блокады, спазмолитики. При неэффективности — операция. Спазмированный участок согревают салфеткой, смоченной горячим изотоническим раствором NaCl, в брыжейку вводят 0,25% р-р новокаина.

2. Паралитическая кишечная непроходимость:развивается как ответ на патологический процесс в брюшной полости. Отмечается вздутие живота, тимпанит при перкуссии, разлитая болезненность, « » симптомы раздражения брюшины, рвота каловым содержимым. Состояние тяжелое, обезвоженность, тахикардия, АД снижено. Рентгенологически — пневматизация кишечных петель, иногда уровни жидкости. (рис).

Лечение:устранение основной причины заболевания. Анестезия брыжейки тонкого и толстого кишечника 0,25% р-ром новокаина. Постоянная аспирация желудочного и кишечного содержимого с помощью назогастрального зонда. Прозерин в/м, 10% NaCl в/в капельно, паранефральная блокада — для стимуляции перистальтики.

Механическая кишечная непроходимость: характеризуется схваткообразной болью в животе (при завороте и узлообразовании вплоть до шока). При рецидивирующей непроходимости боль приступообразная. При обтурации — боль развивается постепенно. Постоянный симптом — рвота, чем выше обтурация, тем интенсивнее и обильнее рвота, приводящая к обезвоживанию и истощению организма. В запущенных случаях рвота приобретает каловый характер. При низкой к. н. рвота возникает поздно и не приносит облегчения. Задержка стула и газов. Позывы на дефекацию безуспешны. При высокой к. н. при помощи гипертонических и сифонных клизм удается очистить нижележащие отделы кишечника, отходят кал и газы в большом количестве, но общее состояние улучшается незначительно. Объективно: язык сухой, обложен белым налетом. Живот неравномерно вздут. Визуально видна перистальтика кишечника. Раздутый участок кишки — выше места препятствия. Перкуторно — тимпанит, в отлогих местах возможно притупление перкуторного звука, вследствие скопления жидкости. При пальпации — разлитая болезненность, «шум плеска». Аускультативно: усиленная перистальтика, урчание, «шум падающей капли». При низкой к.н.- «симптом Обуховской больницы»: при пальцевом исследовании прямой кишки — ампула её раздута, пустая, сфинктер зияет.

При запущенно к. н., осложненной разлитым перитонитом, живот вздут, разлитая болезненность, « » симптомы раздражения брюшины, полное «молчание» брюшной полости — «гробовая тишина». При R*-логическом исследовании — на обзорных снимках выявляются пневмотизация кишечника, уровни жидкости с газом над ними (чаши Клойбера).

Лечение: при отсутствии симптомов разлитого перитонита — консервативное: 2-х сторонние паранефральные блокады, сифонная клизма, промывание желудка с последующей постоянной аспирацией его содержимого, инфузионная терапия 3-5 л в сутки, сердечные, спазмолитики. При неэффективности — хирургическое лечение. Операция проводится под наркозом. Лапаротомия, устранение причин непроходимости (рассечение спаек, раскручивание заворота и др.).

§

Высокая заболеваемость раком ободочной кишки встречается в Канаде, Западной Европе, а низкая в Южной Америке, Африке, Японии. Чаще болеют женщины и люди в рационе питания, которых преобладают жиры, белки животного происхождения. Эти продукты увеличивают время транзита пищи по кишечнику с 2-3-х дней до 14 дней и более. Кроме того опухоли развиваются у лиц с 2-х моментным актом дефекации, страдающих запорами, нарушениями функции печени, оперированных на желчевыводящих путях. К предраковым заболеваниям относятся полипы, колиты.

Различают 3 клинические формы рак ободочной кишки:

1) токсико-анемическая (по типу дизентерии)

2)спастическая (по типу кишечной непроходимости)

3)бессимптомная (когда опухоль малого размера).

Клиника: На ранних этапах больные отмечают жалобы на общую слабость, снижение массы тела, повышение температуры. Клиническая симптоматика различна в зависимости от локализации опухоли. При раке правой половины ободочной кишки, особенно слепой, преобладают симптомы, обусловленные интоксикацией и анемией. При раке левой половины ободочной кишки и сигмовидной кишки наиболее характерными являются местные симптомы, связанные с кишечной непроходимостью.

На более поздних стадиях болезни появляются боли, схваткообразные, по типу кишечной колики, запоры, патологические примеси в кале, кровь, слизь. Периодически возникают поносы, которые по мере роста опухоли учащаются. Иногда испражнение принимают вид зловонной жидкой массы с видом мутных мясных помоев.

Диагностика

  • Обзорная рентгенография органов брюшной полости,
  • Колоноскопия с биопсией,
  • Лабораторное исследование крови, кала.

Лечение

Хирургическое – по принципу абластики проводиться резекция кишки с обязательным удалением регионарных лимфатических узлов, брыжейки, забрюшинной клетчатки. Операция — левосторонняя и правосторонняя гемиколэктомия. При не операбельной опухоли — наложение двуствольного искусственного заднего прохода.

Лекция № 19. Тема: «Сестринский процесс при травмах и хирургических заболеваниях прямой кишки».

Прямая кишка представляет собой концевой отдел толстой кишки книзу от сигмовидной кишки до ануса (лат. anus), являясь окончанием пищеварительного тракта. Прямая кишка расположена в полости малого таза, начинается на уровне 3-го крестцового позвонка и заканчивается задним проходом в области промежности. Длина её 14—18 см, диаметр изменяется от 4 см в начале до 7,5 см в самой широкой её части, находящейся в середине кишки, далее прямая кишка снова сужается до размеров щели на уровне заднего прохода. Вокруг заднего прохода в подкожной клетчатке расположена мышца — наружный сфинктер заднего прохода, перекрывающая анальное отверстие. На том же уровне имеется внутренний сфинктер заднего прохода. Оба сфинктера замыкают просвет кишки и удерживают в ней каловые массы.

Методы исследования заднего прохода и прямой кишки:

1. Осмотр ануса в положении на боку с приведенными к животу бедрами, в коленно-локтевом положении, в положении на спине на гинекологическом кресле.

2. Пальцевое исследование, при натуживании больного недоступная опухоль приближается к пальцу.

3. Ректоскопия — осмотр нижней части прямой кишки с помощью ректального зеркала (аноскопия). Всю кишку и часть сигмовидной кишки можно рассмотреть с помощью ректоскопа (ректороманоскопия). Подготовка к РРС: очистительная клизма вечером и в день обследования, за 2 часа до РРС, или полное очищение кишечника при приеме препарата — фортранса.

4. Колоноскопия — гибким аппаратом волокнистой оптикой осматривается вся толстая кишка до илеоцекального отдела.

5. Ирригоскопия — R*-логическое исследование с бариевой клизмой.

6. Контрастная фистулография — для изучения свищевых ходов, открывающихся около ануса.

Геморрой — варикозное расширение вен прямой кишки, возникающее в результате образования артериовенозных анастомозов и артериализации венозной крови.

Факторы, способствующие развитию геморроя:

1. Повышение в/брюшного давления (тяжелая физическая работа, длительное пребывание на ногах, длительное сидение, длительная ходьба, беременность).

2. 2-хмоментный акт дефекации.

3. Заболевания внутренних органов и органов малого таза.

4. Постоянный приём алкоголя, острой пищи.

Различают:

— наружный геморрой (узлы располагаются в месте перехода слизистой оболочки в кожу),

— внутренний (узлы — над сфинктером прямой кишки).

Клиника: в начале заболевания периодически появляются неприятные ощущения в заднем проходе, чувство дискомфорта, впечатление о наличие чего-то в прямой кишке. Давление, чувство тяжести, зуд в заднем проходе, общее состояние не страдает. В дальнейшем появляются выделения крови, боли, выпадение внутренних геморроидальных узлов. Кровь не смешана с каловыми массами, выделяется в виде капель, затем в виде струйки алого цвета с разбрызгиванием её по стенкам унитаза. Периодическое выделение крови не отражается на общем состоянии, но частые и обильные кровотечения приводят к анемии, нарушается общее состояние, трудоспособность. При профузных кровотечениях показана срочная хирургическая помощь в условиях стационара.

Осложнения:

— выпадение геморроидальных узлов,

— инфицирование,

— тромбоз геморроидальных узлов (становятся плотными, напряженными, цвет — багрово-синюшный, резкая боль, повышается t тела).

Лечение:

регуляция стула с помощью диеты, богатой фруктами, овощами (свекла),

— сидячие ванны с КМпО4,

— венопротекторы (троксевазин, венорутон, детралекс),

— свечи (проктоседил, анузол, неоанузол, анестезол),

— при тромбозе — постельный режим, антикоагулянты, местно: ректальные свечи прокто-гливенол, проктоседил, мазь гепариновая.

— хирургическое лечение под м/а или наркозом — «геморроидэктомия». Предоперационная подготовка: очистительная клизма, бесшлаковая диета.

Трещина заднего прохода:

Причина: запор, понос, механические травмы, заболевания (глисты, острицы).

Клиника: боль при дефекации, капли крови на кале, на бумаге, кровь — алая. Объективно: на «6»-ти или «12»-ти часах — трещина щелевидной формы. Хроническая трещина с омозоленными краями. Стулобоязнь!

Лечение: — теплые ванны с КМпО4, восходящий душ, нормализация стула, спирт-новокаиновая блокада под контролем пальца, гидрокортизоновая мазь — местно 2 раза в сутки (2-3 недели).

— Хирургическое — «иссечение трещины».

Парапроктит —воспаление околопрямокишечной клетчатки, нередко с вовлечением в процесс стенок дистального отдела прямой кишки.

Причины: внедрение инфекции через слизистую оболочку прямой кишки при геморрое, запорах, трещине, или кожные покровы при травме.

Классификация:

по течению:

— острый,

— хронический,

— рецидивирующий,

По расположению:

— подкожный,

— подслизистый,

— ишиоректальный (седалищно-прямокишечный),

— пельвиоректальный (тазово-прямокишечный),

— ретроректальный.

Общие симптомы: t до 39-40 гр., расстройство сна, снижение работоспособности, потеря аппетита, в ОАК лейкоцитоз, СОЭ!.

Местные симптомы: боли в области заднего прохода и прямой кишки, усиливающиеся при дефекации. Нарушение дефекации (запор, понос), задержка мочеиспускания. Боли иррадиируют в нижнюю половину живота, бедра, половые органы. При осмотре: припухлость, гиперемия, резкая болезненность, при поверхностном расположении гнойника — флюктуация. При глубоком расположении боль локализуется внизу живота, позывы на дефекацию, мочеиспускание. Пальцевое исследование прямой кишки болезненное.

Лечение: вскрытие гнойника без промедления (консервативное лечение только в стадию серозной инфильтрации). При самопроизвольном вскрытии образуется свищ и развивается хронический рецидивирующий парапроктит.

Под ма или наркоз. Вскрытие полулунным разрезом, ревизия гнойной полости, мазевые тампоны. В послеоперационном периоде: АБ, витамины, дезинтоксикационная терапия. Перевязки, ванночки с КМпО4, регуляция стула. Профилактика: гигиена промежности.

Рак прямой кишки.

Высокий уровень заболеваемости зарегистрирован в Северной Америке, Западной Европе, низкий – в Южной Америке, Африке, Японии.В рационе питания населения стран с высоким уровнем заболеваемости преобладают рафинированные продукты с большим содержанием животных белков и жиров, малой долей растительной клетчатки. К предраковым заболеваниям относятся хронический парапроктит, полипы, дивертикулы.Возраст. Риск развивающегося рака прямой кишки увеличивается с возрастом. Большинство случаев заболевания наблюдается в возрастной группе 60-70 лет, в то время как заболевание в возрасте <50 лет без семейного анамнеза встречаются гораздо реже.

ФАКТОРЫ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА:

  • Онкологический анамнез. Пациенты, у которых ранее был диагностирован рак толстой кишки и проведено соответствующее лечение, находятся в группе повышенного риска для заболевания раком толстой и прямой кишки в будущем. Женщины, перенесшие рак яичников, матки или молочной железы, также входят в группу повышенного риска по развитию колоректального рака.
  • Наследственность. Наличие рака ободочной и прямой кишки у кровных родственников, особенно в возрасте <55 лет, или у нескольких родственников, значительно увеличивает риск развития заболевания. Семейный полипоз толстой кишки в случае отсутствия соответствующего лечения почти в 100 % случаев приводит к возрасту 40 лет к раку толстой кишки.
  • Курение. Риск смерти от рака прямой или ободочной кишки выше у курящих пациентов, чем у некурящих. Полученные Американским Противораковым обществом (англ. American Cancer Society) данные свидетельствуют, что курящие женщины имеют на 40 % больший риск смерти от рака ободочной и прямой кишки, чем женщины, которые никогда не курили. Среди курящих мужчин этот показатель составляет 30 %.
  • Диета. Исследования показывают, что повышенное содержание красного мяса в диете и малое употребление свежих фруктов, овощей, домашней птицы и рыбы увеличивает риск развития рака ободочной и прямой кишки. При этом люди, часто употребляющие рыбу, имеют меньший риск.
  • Физическая активность. Физически активные люди имеют меньший риск развития рака ободочной и прямой кишки.
  • Вирус. Носительство некоторых вирусов (таких как некоторые штаммы вируса папилломы человека) может быть связана с раком ободочной и прямой кишки и является облигатным предраковым состоянием для рака анального канала.
  • Алкоголь. Употребление алкоголя, особенно в больших количествах, может быть фактором риска.
  • Потребление витамина B6 обратно пропорционально связано с риском развития рака ободочной и прямой кишки

Международная классификация рака прямой кишки по системе TNM :

Символ Т содержит следующие градации:

  • ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
  • Тis — преинвазивная карцинома;
  • Т1 — опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистый слой прямой кишки;
  • Т2 — опухоль инфильтрирует мышечный слой, без ограничения подвижности стенки стенки кишки;
  • Т3 — опухоль, прорастающая все слои стенки кишки с инфильтрацией или без инфильтрации параректальной клетчатки, но не распространяющаяся на соседние органы и ткани.
  • Т4 — опухоль, прорастающая в окружающие органы и ткани.

Символ N указывает на наличие или отсутствие регионарных метастазов.

  • NХ — недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов
  • N0 — поражения регионарных лимфатических узлов нет
  • N1 — метастазы в 1ן регионарных лимфатических узлах
  • N2 — метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах

Символ М указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

  • М0 — без отдаленных метастазов
  • М1 — с наличием отдаленных метастазов. Клиниеские симптомы: Самым частым и постоянным симптомом рака прямой кишки является кровотечение. Оно встречается как в ранних, так и более поздних стадиях и отмечается у 75-90 % больных. Интенсивность кишечных кровотечений незначительная, и чаще всего они встречаются в виде примеси или крови в кале, либо темных сгустков, не постоянны. При раке прямой кишки из заднего прохода наряду с кровью выделяется слизь и гной. Вторым по частоте симптомом рака являются различные виды расстройства функций кишечника: изменение ритма дефекации, формы кала, понос, запор и недержание кала и газов. Наиболее тягостны для больных частые ложные позывы на дефекацию (тенезмы), сопровождающиеся выделениями небольшого количества крови, слизи и гноя. После дефекации больные не испытывают удовлетворения, у них остается ощущение инородного тела в прямой кишке. Ложные позывы могут наблюдаться от 3-5 до 10-15 раз в сутки. По мере роста опухоли, особенно при стенозирующем раке верхних отделов прямой кишки, запор становится более упорным, определяется вздутие живота, особенно в левых отделах живота. Вследствие дальнейшего роста опухоли и присоединения воспалительных изменений наступает частичная или полная низкая кишечная непроходимость. При этом у больных наблюдаются схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся задержкой газов и стула, периодически возникает рвота.Нарушение общего состояния больных (общая слабость, быстрая утомляемость, анемия, похудание, бледность покровов) обусловлено ежедневными потерями крови, а также опухолевой интоксикацией на более поздних стадиях заболевания. Решающее значение в диагностике имеют полноценное обследование у врача-специалиста и результаты исследования биопсийного и цитологического материала. Хирургический метод является ведущим в лечении рака прямой кишки.

Основные типы операций на прямой кишке:

  • передняя резекция прямой кишки с восстановлением её непрерывности путем наложения анастомоза (частичное удаление прямой кишки при расположении опухоли в её верхнем отделе);
  • низкая передняя резекция прямой кишки с наложением анастомоза (практически полное удаление прямой кишки с сохранением анального жома при расположении опухоли выше 6 см от ануса).
  • брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (полностью удаление прямой кишки и запирательного аппарата с наложением одноствольной колостомы в левой подвздошной области);

Лекция № 20. Тема: «Сестринский процесс при синдроме нарушения мочеотделения»

Нарушение мочеотделения это многочисленная группа состояний и заболеваний в результате которых происходит нарушение мочевыделения (заболевания почек, мочевыводящих путей – мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала – уретры, предстательной железы).

Травмы почек.

и с другими. воздействие механического агента в сочета);

ы, твердой мозговой оболочки);

Различают открытые и закрытые повреждения почек. Открытые повреждения наблюдаются при огнестрельных и ножевых ранениях с обширными разрушениями почечной паренхимы, лоханки, сосудистой ножки и мочеточника. Огнестрельные ранения сопровождаются кровотечением из мочеиспускательного канала, образованием гематомы, выделением из раны мочи. При затекании мочи в брюшную полость возникает перитонит. Ранения почек сопровождаются шоком.

Закрытые повреждения почек возникают при падении с высоты, сдавлении, ушибах поясничной области, переломах нижних ребер. Происходит разрыв и размозжение почечной паренхимы, наблюдаются подкапсулярные гематомы, отрыв почечной ножки.

Основные клинические признаки: гематурия, боль в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника, образование гематомы. Наблюдается снижение АД, тахикардия, бледность кожных покровов, холодный пот. Обширные забрюшинные гематомы симулируют картину перитонита.

Первая помощь:

1. Придать пациенту удобное положение, лежа на здоровом боку или на животе с приподнятым головным концом.

2. При наличии раны — наложить асептическую повязку.

3.Холод на поясничную область.

4. По назначению врача — гемостатические средства (хлорид кальция, викасол).

5. Скорейшая доставка в ЛПУ хирургического профиля.

Травмы мочевого пузыря встречаются сравнительно редко. Причина — ДТП, сдавление тяжелыми предметами, падение с высоты. При этом чаще всего происходит перфорация стенки пузыря сломанными костями таза. Выделяют 2 вида разрывов мочевого пузыря: 1) внебрюшинный, вызван нарушением целостности тазовых костей,

2) внутрибрюшинный, возникает вследствие сильного прямого удара по передней брюшной стенке, особенно если мочевой пузырь переполнен, часто повреждается прямая кишка.

Симптомы: При внебрюшинном разрыве — сильные режущие боли внизу живота, ложные позывы на мочеиспускание, моча выделяется по каплям, гематурия. В околопузырной клетчатке появляются мочевые затёки, отек распространяется на промежность, мошонку и половые губы. Сопровождается развитием травматического шока.

При внутрибрюшинном разрыве в брюшную полость поступает моча, кровь, каловые массы, что приводит к развитию классической картины «острого живота».

Первая помощь при травме мочевого пузыря:

1.Обеспечить покой в положении «лягушки» (валик под колени) лежа на спине с приподнятым головным концом.

2. Наложить асептическую повязку при наличии раны.

3. Поместить холод на низ живота.

4. Согреть пострадавшего.

5. Ввести коагулянты по назначению врача.

6. Транспортировать пострадавшего в ЛПУ.

Воспалительные заболевания мочевых путей вызываются неспецифическими гноеродными бактериями: кишечной палочкой, стафилококками, стрептококками. Микроорганизмы могут проникать в почки гематогенным путем из очагов воспаления, например у больных с ангиной, фурункулом, гнойной раной. Инфицирование может происходить восходящим путем из мочевого пузыря. Воспаление почечной лоханки и паренхимы называется пиелонефритом. К тяжелым формам пиелонефрита относятся апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит, карбункул, абсцесс почки. Начало острое, температура тела повышается до 39-40 гр. С, с потрясающим ознобом, болями в поясничной области. При пальпации почка увеличена, напряжена и болезненна. В ОАМ — пиурия, протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.

Лечение: при первичном пиелонефрите — консервативное, при тяжелых формах — оперативное, вплоть до удаления почки («нефрэктомия»).

Пионефроз— это конечная стадия пиелонефрита, при которой почечная ткань атрофируется и из почки образуется гнойный мешок. Общее состояние тяжелое, больные жалуются на боли в пояснице, головные боли, рвоту. В ОАМ — пиурия. Почка увеличена в размерах. В ОАК — снижение гемоглобина, значительное увеличение мочевины.

Лечение: хирургическое — «нефрэктомия».

Гидронефроз — патологическое состояние, развивающееся в результате нарушения оттока мочи, приводит к атрофии почечной паренхимы. В конечной стадии почка представляет собой тонкостенный мешок, заполненный мочой.

Причина: обтурация (закупорка) камнем, перегиб или рубцовые стриктуры (сужение) мочеточника, опухоли мочевого пузыря, увеличение размеров предстательной железы.

Лечение: хирургическое — «нефрэктомия».

Паранефрит — гнойное воспаление околопочечной клетчатки, возникающее в результате проникновения микробной флоры гематогенным, лимфогенным или контактным путем из паренхимы или лоханок.

Симптомы: Острое начало, высокая температура тела, ознобы, интоксикация, боли в поясничной области. Отмечается припухлость поясничной области, напряжение мышц и болезненность почки. Симптом Пастернацкого « ». При скоплении гноя определяется флюктуация.

Лечение: в начальных стадиях консервативное (тепло, АБ, сульфаниламидные препараты), в более поздних стадиях — широкое вскрытие и дренирование околопочечной клетчатки.

Мочекаменная болезнь (МКБ) — составляет 1 — 2 % урологической патологии. Чаще страдают мужчины в возрасте 25-50 лет. В основе болезни лежит процесс образования кристаллов солей мочевой (ураты), щавелевой (оксалаты), фосфорной (фосфаты) кислот. Из этих кристаллов потом формируются камни.

В зависимости от локализации камни бывают:

1) почечные (нефролитиаз),

2) мочеточниковые (уретеролитиаз),

3) мочевого пузыря (уролитиаз).

Предрасполагающие факторы:

§ жаркий климат,

§ нарушение обмена веществ,

§ однообразная диета (зелень, овощи, кофе),

§ вода с повышенным содержанием кальция,

§ инфицирование мочи,

§ инородные тела (сгустки крови, капли гноя) в мочевых путях,

§ сужение различных отделов мочевыводящей системы.

МКБ имеет 2 стадии: латентную и острую.

Ведущие симптомы латентной стадии: боль, дизурия, гематурия, пиурия, отхождение мочевых конкрементов. На фоне острого пиелонефрита — повышение температуры тела, недомогание, слабость, озноб, ноющая боль в поясничной области. Боли усиливаются при физической нагрузке, сотрясениях тела (во время бега, езды верхом, по неровной дороге).

ПОДРОБНЕЕ:  Что такое и как определить эозинофилы в анализе крови

Острая стадия характеризуется развитием приступа почечной колики: нестерпимая боль в поясничной области (справа или слева) с иррадиацией по ходу мочеточника, в подвздошную и паховую область, внутреннюю поверхность бедра, наружные половые органы. Больные беспокойны, мечутся, не находят удобной позы (симптом «тигра в клетке»). Приступ длится от нескольких минут до суток и более. При закупорке мочеточника камнем — тошнота, рвота, задержка мочи, метеоризм. В ОАК — лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, в ОАМ — гематурия, пиурия, бактериурия.

ПМП при приступе почечной колики:

1.Поместить тепло (грелку) на поясничную область или применить горячую ванну, душ.

2. Дать спазмолитики и анальгетики per os.

3. Дать выпить достаточное количество жидкости (чай, минеральная вода).

4. Ввести мочегонные препараты.

5. Транспортировать больного в ЛПУ.

! Все мероприятия проводятся при отсутствии симптомов «острого живота».

Принципы лечения МКБ:

1. Спазмолитики (баралгин, но-шпа, атропин).

2.Новокаиновые блокады.

3. АБ.

4. Большое количество жидкости.

5. После стабилизации состояния оперативное лечение — эндоурологическая операция или дистанционная «литотрипсия» (дробление камней).

При больших камнях и присоединении инфекции — «нефротомия» или «пиэлотомия».

6. Диета с учетом химического состава камней.

7. Санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Железноводск).

Аденома предстательной железы— доброкачественная гипертрофия предстательной железы. Самое распространенное заболевание мужчин. Причиной заболевание является нарушение баланса между мужскими и женскими половыми гормонами.

Симптомы: ранним симптомом является поллакиурия (затруднение мочеиспускания), затем присоединяется никтурия, рези при опорожнении мочевого пузыря, струя мочи становится тонкой. Появляется чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Если такое состояние длится несколько дней, то может развиться задержка мочи.

Лечение: на ранних стадия консервативное (гормоны), на поздних стадиях — «простатэктомия».

Задержка мочи — неспособность полностью освободить мочевой пузырь. Причины: недостаточность работы детрузора, из-за травмы позвоночника или брюшной полости; или обструкция уретры камнем или инородным телом, сдавление опухолью.

Симптомы: боль, дискомфорт внизу живота, чувство переполнения мочевого пузыря, невозможность опорожнить его.

ПМП при острой задержке мочи:

1. Придать удобное положение, лежа на спине с приподнятым головным концом.

2. Создать покой, отгородить пациента ширмой.

3.Применить рефлекторные методы (включить кран с водой, грелку на надлобковую область, дать выпить стакан воды).

4. При неэффективности — катетеризация мочевого пузыря мягким катетером.

5. При невозможности выполнить катетеризацию (разрыв уретры) необходимо сделать надлобковую пункцию мочевого пузыря.

§

№ 1
* 1 -один правильный ответ
Признак полного разрыва уретры
1) отсутствие мочи
2) гематурия
3) моча цвета пива
4) моча цвета мясных помоев
! 1
№ 2
* 1 -один правильный ответ
Признак ушиба почек
1) ложные позывы на мочеиспускание
2) боль при мочеиспускании
3) положительный симптом Щеткина-Блюмберга
4) микро или макрогематурия
! 4
№ 3
* 1 -один правильный ответ
Дополнительное исследование, подтверждающее повреждение мочевого пузыря
1) общий анализ мочи
2) цистография
3) проба по Земницкому
4) экскреторная урография
! 2
№ 4
* 1 -один правильный ответ
Первая помощь при травме мочевого пузыря
1) катетеризация
2) пузырь со льдом
3) мочегонные средства
4) нитрофурановые препараты
! 2
№ 5
* 1 -один правильный ответ
Доврачебная помощь при острой задержке мочи вследствие аденомы предстательной железы
1) пузырь со льдом
2) мочегонные средства
3) обезболивающие
4) катетеризация
! 4
№ 6
* 1 -один правильный ответ
Симптом, подтверждающий внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря
1) мягкий живот
2) симптом Щеткина-Блюмберга
3) симптом Ситковского
4) кровотечение из уретры
! 2
№ 7
* 1 -один правильный ответ
Для промывания мочевого пузыря используют раствор
1) фурацилина
2) перекиси водорода
3) физиологический
4) первомура
! 1
№ 8
* 1 -один правильный ответ
Первая помощь при травме почек
1) наркотические препараты
2) холод, срочная госпитализация
3) тепло
4) мочегонные препараты
! 2
№ 9
* 1 -один правильный ответ
Урогематома — достоверный симптом
1) ушиба почки
2) повреждения почечной паренхимы и лоханки
3) повреждения селезенки
4) травмы надпочечника
! 2
№ 10
* 1 -один правильный ответ
К методам исследования мочевыделительной системы не относится
1) цистоскопия
2) холедохоскопия
3) изотопная ренография
4) УЗИ
! 2
№ 11
* 1 -один правильный ответ
При почечной колике наиболее характерна иррадиация боли в
1) околопупочную область
2) паховую область и бедро
3) плечо
4)эпигастрий
! 2
№ 12
* 1 -один правильный ответ
Причина болевых ощущений при почечной колике
1) позывы на мочеиспускание
2) затрудненное мочеиспускание
3) спазм мочеточника и травма слизистой мочеточника
4) восходящая инфекция
! 3
№ 13
* 1 -один правильный ответ
Для снятия приступа почечной колики необходимо ввести
1) лазикс
2) димедрол
3) но-шпу
4) дибазол
! 3
№ 14
* 1 -один правильный ответ
Симптом почечной колики
1) недержание мочи
2) полиурия
3) острая боль в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника
4) задержка стула и газов
! 3
№ 15
* 1 -один правильный ответ
Почечная колика является осложнением
1) гемангиомы мочевого пузыря
2) уролитиаза
3) паранефрита
4) цистита
! 2
№ 16
* 1 -один правильный ответ
Варикоцеле
1) увеличение размеров яичка
2) варикозное расширение вен семенного канатика
3) киста семенного канатика
4) воспаление семенного канатика
! 2
№ 17
* 1 -один правильный ответ
Дифференцировать мочекаменную болезнь с острыми заболеваниями органов брюшной полости позволяет
1) общий анализ крови
2) катетеризация мочевого пузыря
3) УЗИ органов брюшной полости и мочевыделительной системы
4) проба Каковского-Аддиса
! 3
№ 18
* 1 -один правильный ответ
Критерий диагностики острой почечной недостаточности
1) нарастающие отеки
2) изменение АД
3) почасовой диурез
4) гематурия
! 3
№ 19
* 1 -один правильный ответ
Неотложная помощь при почечной колике
1) антибиотики и катетеризацию мочевого пузыря
2) мочегонные и тепло
3) холод на живот и фурагин
4) спазмолитики и тепло
! 4
№ 20
* 1 -один правильный ответ
Основной диагностический метод при подозрении на опухоль почки
1) цистоскопия
2) почечная ангиография
3) обзорная урография
4) анализ мочи по Нечипоренко
! 2
№ 21
* 1 -один правильный ответ
Воспаление предстательной железы называется
1) водянка
2) простатит
3) эпидидимит
4) варикоцеле
! 2
№ 22
* 1 -один правильный ответ
Фимоз — это
1) воспаление крайней плоти
2) сужение крайней плоти
3) ущемление головки полового члена
4) повреждение крайней плоти
! 2

Рак почек

В структуре онкологических патологий почечный рак относительно редкое заболевание, однако преуменьшать его опасность нельзя, так как помимо собственной злокачественной природы, этот вид опухолей дает быстрое метастазирование.

Причины

До сего времени врачам неизвестны причины, вызывающие этот вид рака. Непонятно, почему в отдельные годы резко возрастает заболеваемость у детей, а в другие подобного не наблюдается. Но, тем не менее, провоцирующие факторы врачам известны давно.

Прежде всего, это наследственная патология — как генетические заболевания, так и неблагоприятный по раку семейный анамнез. Частота рака возрастает в мужчин старше 40 лет, а также у представителей негроидной расы. Курение в два раза повышает риск заболеть раком почки, также как работа с ядовитыми веществами и продуктами нефтепереработки. Систематическое применение некоторых лекарств, в том числе мочегонных и снижающих артериальное давление, а также ожирение, гипертония или хронические заболевания почек тоже относятся к факторам риска по почечному раку.

Симптомы и лечение

Развивается рак почек довольно медленно, поэтому симптомов начальных стадий практически нет. Изменение цвета мочи в связи с попаданием в нее крови — гематурию — больные замечают случайно, так же как случайно этот рак диагностируется при УЗИ или рентгенологическом исследовании. Таким образом, гематурия — ведущий симптом рака почки. Позднее к ней присоединяется боль в боку на стороне пораженной почки, у худых людей можно пропальпировать изменение контуров почки и ее консистенции. Появляются отеки и признаки гипертонии. Затем развиваются симптомы, сходные при онкологических заболеваниях: исхудание, анемия, слабость, колебания температуры. Иногда рак почки обнаруживают благодаря случайному определению крови в общем анализе мочи. Поэтому и при жалобах на боли в области почек сначала проводят исследования мочи и одновременно — УЗИ, почечную ангиографию (рентгенологическое исследование с контрастным веществом), компьютерную томографию. Роль биопсии в этом случае незначительна — и из-за труднодоступности и из-за сложности операции. Чаще всего диагноз уточняется во время лечения, которое в данном случае практически одно — хирургическое.Связано это с тем, что раковые клетки из почек с током крови и лимфы разносятся по всему организму, вызывая отдаленные и регионарные метастазы, которые намного опаснее в плане прогноза, чем первичная опухоль почки. Остальные же методы лечения используются как паллиативные, то есть при запущенных, неоперабельных случаях.

Лечение:
При локализованном почечно-клеточном раке почки производят нефрэктомию, после которой 5-летняя выживаемость составляет 40—70%.
Нефрэктомию проводят и при наличии метастазов в легких, а иногда и в кости.
Показанием к операции в такой ситуации может быть возможность удаления большой опухоли, избавление больного от тягостных симптомов (гематурия, боль).

Лекарственная терапия иногда эффективна.
Применяют фторбензотэф — 40 мг в/в 3 раза в неделю в течение 2—3 нед; тамоксифен — 20 мг/сут длительно.
Установлена эффективность реаферона (3 000 000 ЕД в/м ежедневно, 10 дней, интервал — 3 нед) при метастазах в легкие.
Регрессия опухоли или длительная стабилизация болезни наступает у 40% больных при небольших размерах легочных метастазов.
Поэтому после нефрэктомии следует вести тщательное динамическое наблюдение за больными с рентгенографией легких каждые 3 мес в течение 2 лет.
При раннем выявлении метастазов можно в большей степени рассчитывать на успех лечения.

«СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ СИНДРОМЕ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ».

Гибель клеток и тканей в живом организме называется некрозом или омертвением.

Гангрена — это форма некроза, при которой омертвение вызвано прекращением кровоснабжения.

Факторы, вызывающие омертвение:

1. Механические (прямое размозжение или разрушение тканей),

2. Термические (воздействие tt более 60 гр и менее 10гр.),

3. Электрические (воздействие электрического тока, молнии),

4. Токсические (под влиянием продуктов жизнедеятельности микроорганизмов — токсинов),

5. Циркуляторные (прекращение кровоснабжения в определенном участке тела или органа),

6. Неврогенные (повреждение нервов, спинного мозга — приводит к нарушению трофической иннервации тканей),

7. Аллергические (омертвение вследствие несовместимости, повышенной чувствительности и реакции на инородные ткани и вещества).

Виды омертвений:

1. Инфаркт — участок органа или ткани, подвергшийся некрозу вследствие внезапного прекращения его кровоснабжения.

2. Гангрена: сухая —мумифицированный некроз.

влажная — некроз с гнилостным распадом.

3. Пролежни — омертвение кожи.

Роль мс в исследовании пациентов с заболеваниями сосудов:

1. Подготовка пациента к осмотру:

— обследование проводить в теплом помещении,

— освободить для осмотра симметричные участки конечностей.

2. Уточнение жалоб пациента:

— боль в икроножных мышцах при ходьбе, исчезающая в покое («перемежающая хромота»),

— мышечная слабость, нарастающая при физической нагрузке,

— парестезия (онемение, чувство ползания мурашек) или анестезия (отсутствие всех видов чувствительности),

— отеки постоянные или появляются в конце дня.

3. Визуальное обследование:

— выраженность венозного рисунка при варикозной болезни,

— окраска кожи (бледность, цианоз, мраморность),

— мышечная гипотрофия при заболевании артерий,

— дистрофические изменения кожи (истончение, выпадение волос, сухость, трещины, гиперкератоз), и ногтевых пластинок (цвет, форма, ломкость),

4. Пальпация:

— измерение местной t различных участков кожи исследующий проводит тыльной стороной кисти,

— сравнение пульсации артерий на симметричных участках конечностей,

— наличие уплотнения по ходу поверхностных вен.

5. Измерение объема конечностей на симметричных участках выявляет выраженность отека.

Облитерирующий эндартериит:

Чаще у мужчин 20-30 лет, чаще на нижних конечностях.

Факторы, способствующие развитию:

-курение!

— длительное переохлаждение,

— отморожение,

— травмы нижних конечностей,

— эмоциональные потрясения,

— нарушение аутоиммунных процессов.

Вначале поражаются артерии стопы и голени, затем чаще большие крупные артерии (подколенная, бедренная, подвздошная). Резкое ослабление кровотока приводит к гипоксии тканей, сгущению крови, склеиванию эритроцитов — образование тромбов — дистрофические изменения в тканях — некрозы.

Клиника:

В зависимости от степени недостаточности артериального кровоснабжения различают 4 стадии облитерирующего эндартериита:

1 стадия: стадия функциональной компенсации. Характерно — зябкость, покалывание и жжение в кончиках пальцев, повышенная утомляемость, усталость. При охлаждении конечности приобретают бледную окраску, становятся холодными на ощупь. При ходьбе — «перемежающая хромата» при прохождении 1000 м. PS на артериях стопы ослаблен или отсутствует.

2 стадия: стадия субкомпенсации. «Перемежающая хромота» возникает после прохождения 200 м. Кожа стоп и голеней сухая, шелушится, гиперкератоз (пятки, подошва), замедляется рост ногтей, они утолщены, ломкие, тусклые, матовые. Атрофия подкожной жировой клетчатки. PS на артериях стопы отсутствует.

3 стадия: стадия декомпенсации. Боль в пораженной конечности в покое. Больной проходит без остановки не более 25-30 м. Кожные покровы бледные при горизонтальном положении, при опускании — багрово-цианотичные. Незначительные травмы приводят к образованию трещин, болезненных язв. Прогрессирует атрофия мышц. Трудоспособность снижена.

4 стадия: стадия деструктивных изменений. Боль в стопе и пальцах становится постоянной и невыносимой. Сон — сидя. Образуются трофические язвы на пальцах, отек стопы и голени. PS не определяется на всем протяжении. Трудоспособность полностью утрачена. Развивается гангрена пальцев, стоп, голени.

Лечение:

1. Устранение воздействия неблагоприятных факторов (бросить курить).

2. Устранение спазма сосудов (спазмолитики — никошпан, галидор и др).

3. Препараты, улучшающие метаболические процессы в тканях (ангиопротекторы) — актовегин, витамины группы В и др.

4. Антиагреганты для нормализации процессов свертывания (курантил, трентал, аспирин).

5. Аналгетики новокаиновые блокады паравертебральных ганглиев — для снятия болей.

6. Хирургическое лечение — поясничные симпатэктомии (удаление симпатических поясничных узлов), что устраняет спазм.

7. При декомпенсации -ампутации.

Варикозная болезнь:

Это заболевание вен, сопровождающееся увеличением длины, наличием змеевидной извитости подкожных вен и мешковидным расширением их просвета. Женщины болеют в 3 раза чаще, чем мужчины. Возраст от 40 до 60 лет.

Факторы:

1. Предрасполагающие: несостоятельность клапанного аппарата вен, понижение тонуса стенок вен при беременности, менопаузе, периоде полового созревания.

2. Производящие: вызывающие повышение давления в венах — профессиональные (продавцы, педагоги, хирурги, грузчики; сдавление вен — запоры, кашель, беременность.

Клиника: выраженность венозного рисунка, в положении стоя (набухание, напряжение, извитость). Больных беспокоит косметический дефект, чувство тяжести в конечностях к концу дня, судороги в икроножных мышцах по ночам. Заболевание медленно прогрессирует — развиваются трофические нарушения. Появляются отеки на стопах и голенях, цианоз и пигментация кожи, уплотнение её.

Консервативное лечение:

— во время сна и отдыха ноги держать в приподнятом положении,

— при вынужденном длительном стоянии чаще меняйте положение ног,

— бинтование эластичным бинтом или ношение эластичных чулок,

— ношение удобной обуви,

-ограничение физических нагрузок, — водные процедуры — плавание, ножные ванны,

— ЛФК для н/конечностей,

— регулярные анализы крови (свертываемость, протромбиновый индекс),

— ангиопротекторы(детралекс, троксевазин, эскузан),

— местно — мази (гепариновая, троксевазиновая).

Склерозирующая терапия: В варикозно расширенные вены вводят варикоцид, тромбовар, этоксисклерол, вызывающий тромбоз и облитерацию вен.

Хирургическое лечение:

— флебэктомия — удаление варикозно расширенных вен,

— коррекция клапанов при их несостоятельности, с помощью специальных спиралей.

Особенности сестринского ухода за пациентом после флебэктомии:

— наблюдение за тем, чтобы больной соблюдал строгий постельный режим,

— возвышенное положение для оперированной конечности на шине Белера,

-наблюдение за повязкой и внешним видом больного, АД, PS?

— наложение эластического бинта со 2-го дня и хождение на костылях,

— обеспечение асептики при перевязках,

— обеспечение ежедневного стула,

— помощь врачу при снятии швов на 7-8 день,

— следить за тем, чтобы больной носил эластичный бинт в течение 8-12 недель после операции.

Пролежень (decubitus) — асептический некроз мягких тканей вследствие нарушения микроциркуляции, вызванной длительным сдавлением.

Мягкие ткани сдавливаются между поверхностью постели и подлежащим костным выступом при длительном вынужденном нахождении тяжело больных в лежачем положении. Места возникновения пролежней: крестец, лопатки, затылок, пятки, задняя поверхность локтевых суставов, большой вертел бедра.

В своём развитии пролежни проходят 3 стадии:

1. Стадия ишемии (бледность кожных покровов, нарушение чувствительности).

2. Стадия поверхностного некроза (припухлость, гиперемия с участками некроза черного или коричневого цвета в центре).

3. Стадия гнойного воспаления (присоединение инфекции, развитие воспаления, появление гнойного отделяемого, проникновение процесса вглубь вплоть до поражения мышц и костей).

Пролежни могут возникать не только на теле , но и во внутренних органах. Длительное пребывание дренажа в брюшной полости может вызвать некроз стенки кишки, при длительном нахождении назо-гастрального зонда в пищеводе могут образоваться некрозы в слизистой пищевода и желудка, возможен некроз стенки трахее при длительной интубации.

Пролежни могут образоваться от сдавления тканей повязками или шинами.

Лечение пролежней:

В 1 стадии: кожу обрабатывают камфорным спиртом, он расширяет сосуды, улучшает кровоснабжение.

Во 2 стадии: пораженную область обрабатывают 5 % раствором перманганата К или спиртовым раствором зеленки, которые обладают дубящим действием, способствуют образованию струпа, защищающего пролежень от некроза.

В 3 стадии: проводят лечение по принципу гнойной раны в соответствии с фазой раневого процесса.

Роль мс в профилактике пролежней:

1. Ранняя активизация пациента (по возможности вставать, или последовательно переворачивать пациента в постели).

2. Использование чистого, сухого белья без складок.

3. Противопролежневый матрац, в секциях которого постоянно меняется давление.

4. Использование резиновых кругов, «бубликов» (подкладываются под места наиболее частых локализаций пролежней).

5. Проведение массажа.

6. Гигиена кожных покровов.

7. Обработка кожи антисептиками.

Пролежни легче предупредить , чем лечить!

Сухая (коагуляционная) гангрена:

Это постепенное подсыхание погибших тканей с уменьшением их объема (мумификация), образованием демаркационной (разграничивающей) линии.

Условия для развития сухой гангрены:

1. Нарушение кровообращения на небольшом ограниченном участке тканей.

2. Постепенное начало процесса.

3. Отсутствие в пораженных участках тканей, богатых жидкостью (мышцы, жировая ткань).

4. Отсутствие патогенных микробов в зоне нарушения кровообращения.

5. Отсутствие у пациента сопутствующих заболеваний. Сухой некроз развивается чаще у пациентов с пониженным питанием, устойчивым иммунитетом.

Местное лечение:

1. Обработка кожи вокруг некроза антисептиками,

2. Наложение повязки с этиловым спиртом, борной кислотой, хлоргексидином.

3. Подсушивание зоны некроза 5% KMrO4 или зеленкой.

4. Иссечение нежизнеспособных тканей — некрэктомия (ампутация пальца, стопы).

Общее лечение:

1. Лечение основного заболевания.

2. АБ.

Влажная (коликвационная) гангрена:

Это внезапное развитие отека, воспаления, увеличение органа в объеме, наличие выраженной гиперемии вокруг очага некроза, появление пузырей, заполненных серозным и геморрагическим содержимым. Процесс распространяется на значительные расстояния. Присоединяется гнойная и гнилостная инфекция, выражены симптомы общей интоксикации.

Условия для развития влажной гангрены:

1. Возникновение ОАН на обширном участке тканей (тромбоз).

2. Острое начало процесса (эмболии, тромбоз).

3. Наличие в пораженном участке тканей, богатых жидкостью (жир, мышцы).

4. Присоединение инфекции.

5. Наличие у пациента сопутствующих заболеваний (иммунодефицитные состояния, СД, очаги инфекции в организме).

Местное лечение:

1. промывание раны 3% раствором перекиси водорода.

2. Вскрытие затеков, карманов, дренирование.

3. Наложение повязок с антисептиками (хлоргексидин, фурацилин, борная кислота).

4. Обязательная лечебная иммобилизация (гипсовые лонгеты).

Общее лечение:

1. АБ (вв, ва).

2. Дезинтоксикационная терапия.

3. Ангиопротекторы.

Трофические язвы — это длительно незаживающий поверхностный дефект кожи или слизистой с возможным поражением глубже лежащих тканей.

Причины:

— атеросклероз,

— хроническая венозная недостаточность,

§

Среди причин смерти в молодом и среднем возрасте первое место занимает травма. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) относится к наиболее распространенным видам повреждений и составляет до 50% всех видов травм. В статистике травматизма повреждения головного мозга составляют 25-30% всех травм, на их долю приходится более половины смертельных исходов. Смертность от черепно-мозговой травмы составляет 1% от всеобщей смертности.

Черепно-мозговая травма — это повреждение костей черепа или мягких тканей, таких как ткани мозга, сосуды, нервы, мозговые оболочки. Выделяют две группы черепно-мозговых травм — открытые и закрытые.

Классификация ЧМТ

Открытые повреждения

При открытой черепно-мозговой травме повреждены кожный покров, апоневроз и дном раны является кость или более глубоколежащие ткани. Проникающей считается травма, при которой повреждена твердая мозговая оболочка. Частный случай проникающей травмы — отоликворрея в результате перелома костей основания черепа.

Закрытые повреждения

При закрытой черепно-мозговой травме апоневроз не поврежден, хотя кожа может быть повреждена.

Все черепно-мозговые травмы делятся на:

  • Сотрясение головного мозга — травма, при которой не отмечается стойких нарушений в работе мозга. Все симптомы, возникающие после сотрясения, обычно со временем (в течение нескольких дней) исчезают. Стойкое сохранение симптоматики является признаком более серьезного повреждения головного мозга. Основными критериями тяжести сотрясение мозга являются продолжительность (от нескольких секунд до часов) и последующая глубина потери сознания и состояния амнезии. Не специфические симптомы — тошнота, рвота, бледность кожных покровов, нарушения сердечной деятельности.
  • Сдавление головного мозга (гематомой, инородным телом, воздухом, очагом ушиба).
  • Ушиб головного мозга: лёгкой, средней и тяжёлой степени.

Одновременно могут наблюдаться различные сочетания видов черепно-мозговой травмы: ушиб и сдавление гематомой, ушиб и субарахноидальное кровоизлияние, диффузное аксональное повреждение и ушиб, ушиб головного мозга со сдавлением гематомой и субарахноидальным кровоизлиянием.

Симптомы ЧМТ

Общемозговые симптомы — оглушение, сопор, кома. Указывают на наличие черепно-мозговой травмы и ее тяжесть.
симптомы поражения черепных нервов, указывают на сдавление и ушиб головного мозга.

оболочечные симптомы (менингеальные) — их наличие указывает на наличие ушиба головного мозга, либо субарахноидального кровоизлияния, а спустя несколько дней после травмы может быть симптомом менингита
локальные симптомы говорят о повреждении определенной области головного мозга, бывают при ушибе, сдавлении головного мозга.
стволовые симптомы — являются признаком сдавления и ушиба головного мозга.
.

§

Сотрясение головного мозга характеризуется кратковременной потерей сознания в момент травмы, рвотой (чаще однократной), головной болью, головокружением, слабостью, болезненностью движений глаз и др. В неврологическом статусе очаговая симптоматика отсутствует. Макроструктурные изменения вещества мозга при сотрясении не выявляются.

Клинически представляет собой единую функционально обратимую форму (без разделения на степени). При сотрясении головного мозга возникает ряд общемозговых нарушений: потеря сознания или в легких случаях кратковременное его затемнение от нескольких секунд до нескольких минут. В последующем сохраняется оглушенное состояние с недостаточной ориентировкой во времени, месте и обстоятельствах, неясным восприятием окружающего и суженым сознанием. Часто обнаруживается ретроградная амнезия — выпадение памяти на события, предшествующие травме, реже антероградная амнезия — выпадение памяти на последующие за травмой события. Реже встречается речевое и двигательное возбуждение. Больные предъявляют жалобы на головную боль, головокружение, тошноту. Объективным признаком является рвота.

Сотрясение головного мозга никогда не сопровождается какими либо органическими поражениями. Все пострадавшие с сотрясением головного мозга, даже если травма с самого начала представляется легкой, подлежат транспортировке в дежурный стационар, где для уточнения диагноза показано выполнение, рентгенография костей черепа, для более точной диагностики, при наличии оборудования может быть проведена КТ головного мозга.

Пострадавшие в остром периоде травмы должны лечиться в нейрохирургическом отделении. Пациентам с сотрясением мозга предписывают постельный режим на 5 суток, который затем, с учетом особенностей клинического течения, постепенно расширяют. При отсутствии осложнений возможна выписка из стационара на 7-10-е сутки на амбулаторное лечение длительностью до 2 недель.

Медикаментозное лечение при сотрясении головного мозга направлено на нормализацию функционального состояния головного мозга, снятие головной боли, головокружения, беспокойства, бессонницы.

Обычно спектр назначаемых при поступлении препаратов включает анальгетики, седативные и снотворные препараты:

Для преодоления нередких астенических явлений после сотрясения мозга назначают поливитамины типа «Компливит», «Центрум», «Витрум» и т. п. по 1 таб. в день.

Из тонизирующих препаратов используют корень женьшеня, экстракт элеутерококка, плоды лимонника.

В случае, если обнаружены какие-то постравматические изменения на КТ либо МРТ, необходимо говорить о более серьезной травме — ушибе головного мозга.

§

Обязательная госпитализация!!! Постельный режим.

Длительность постельного режима при ушибе легкой степени составляет 7—10 сут., при ушибе средней степени до 2 нед. в зависимости от клинического течения и результатов инструментальных исследований.
При тяжелой черепно-мозговой травме (очаги размозжения, диффузное аксональное повреждение) необходимы реанимационные мероприятия, которые начинают еще на догоспитальном этапе и продолжают в условиях стационара. С целью нормализации дыхания обеспечивают свободную проходимость верхних дыхательных путей (освобождение их от крови, слизи, рвотных масс, введение воздуховода, интубация трахеи, трахеостомия трахеостомия (операция рассечения передней стенки трахеи с последующим введением в ее просвет канюли либо созданием постоянного отверстия — стомы)), используют ингаляцию кислородно-воздушной смеси, а при необходимости проводят искусственную вентиляцию легких.

Хирургическое лечение показано при ушибе мозга с размозжением его ткани (наиболее часто возникает в области полюсов лобной и височной долей). Суть операции: костнопластическая трепанация (хирургическая операция, заключающаяся в создании отверстия в кости с целью проникновения в подлежащую полость) и вымывание мозгового детрита струёй 0,9% р-ра NaCl, остановка кровотечения.

Прогноз при легкой ЧМТ(сотрясение, ушиб мозга легкой степени) обычно благоприятный (при условии соблюдения рекомендованного пострадавшему режима и лечения).

При среднетяжелой травме (ушиб мозга средней степени) часто удается добиться полного восстановления трудовой и социальной активности пострадавших. У ряда больных развиваются лептоменингит и гидроцефалия, обусловливающие астенизацию, головные боли, вегетососудистую дисфункцию, нарушения статики, координации и другую неврологическую симптоматику.

При тяжелой травме (ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга) смертность достигает 30—50%. Среди выживших значительна инвалидизация, ведущими причинами которой являются психические расстройства, эпилептические припадки, грубые двигательные и речевые нарушения. При открытой Чмт могут возникать воспалительные осложнения (менингит, энцефалит, вентрикулит, абсцессы мозга), а также ликворея— истечение цереброспинальной жидкости (ликвора) из естественных или образовавшихся вследствие разных причин отверстий в костях черепа или позвоночника, возникающее при нарушении целостности.

Половина всех смертных случаев при черепно-мозговой травме вызывается дорожно-транспортными происшествиями. Черепно-мозговая травма является одной из ведущих причин инвалидизации населения.

§

Сдавление головного мозга — пpогpессиpующий патологический процесс в полости черепа, возникающий вследствие травмы и вызывающий дислокацию и ущемление ствола с развитием угрожающего для жизни состояния. При ЧМТ сдавление головного мозга встречаются в 3-5% случаев как на фоне УГМ, так и без них. Среди причин сдавления на первом месте стоят внутpичеpепные гематомы — эпидуpальные, субдуpальные, внутpимозговые и внутpижелудочковые; далее следуют вдавленные переломы костей черепа, очаги pазмозжения мозга, субдуpальные гигpомы, пневмоцефалия. .Сдавление головного мозга. Основной причиной сдавления мозга при черепно-мозговой травме является скопление крови в замкнутом внутричерепном пространстве. В зависимости от отношения к оболочкам и веществу мозга выделяют эпидуральные (расположенные над твёрдой мозговой оболочкой), субдуральные (между твёрдой мозговой оболочкой и паутинной оболочкой), внутримозговые (в белом веществе мозга и внутрижелудочковые (в полости желудочков мозга) гематомы. Причиной сдавления мозга могут быть также вдавленные переломы костей свода черепа, особенно проникновение костных отломков на глубину свыше 1 см.

Kлиническая каpтина сдавления головного мозга выражается жизненно опасным нарастанием через определенный промежуток времени (так называемый светлый промежуток) после травмы или непосредственно после нее общемозговых симптомов, пpогpессиpованием нарушения сознания; очаговых проявлений, стволовых симптомов.

В большинстве случаев отмечается потеря сознания в момент травмы. В последующем сознание может восстанавливаться. Период восстановления сознания называется светлым промежутком. Спустя несколько часов или суток больной вновь может впасть в бессознательное состояние, что, как правило, сопровождается нарастанием неврологических нарушений в виде появления или углубления парезов конечностей, эпилептических припадков, расширения зрачка с одной стороны, урежения пульса (частота менее 60 в минуту) и т.д. По темпу развития различают острые внутричерепные гематомы, которые проявляются в первые 3 суток с момента травмы, подострые — клинически проявившиеся в первые 2 недели после травмы и хронические, которые диагностируются после 2 недель с момента травмы.


Первая помощь пострадавшим с тяжёлой черепно-мозговой травмой

Результаты лечения черепно-мозговой травмы во многом зависят от качества догоспитальной помощи и быстроты госпитализации пострадавшего. Едва ли удастся найти ещё один вид травмы, где задержка при доставке больного в стационар на час или два что-либо существенно меняла. Поэтому принято считать, что служба скорой помощи, неспособная доставить пострадавшего с тяжёлой черепно-мозговой травмой в нейрохирургический стационар в течение нескольких минут, не справляется со своей работой. Во многих странах больные с тяжёлой черепно-мозговой травмой транспортируются в больницы вертолётами.

Оказывая первую помощь на месте происшествия, прежде всего необходимо восстановить проходимость дыхательных путей. Наряду с кислородным голоданием (гипоксией) частым осложнением черепно-мозговой травмы является повышенное накопление в организме углекислоты (гиперкапния). Во время перевозки больные должны дышать 100% кислородом. При множественных травмах, сопровождающихся шоком, одновременно начинают внутривенное введение раствора Рингера, реополиглюкина и др. Ишемия, гипоксия или гипотензия в течение кратковременного периода даже при черепно-мозговой травме средней тяжести могут привести в дальнейшем к необратимым последствиям. При подозрении на высокую спинномозговую травму шейный отдел позвоночника должен быть иммобилизован.

Кровотечение необходимо остановить наложением тугой повязки или быстрым ушиванием раны. Повреждения скальпа, особенно у пожилых, могут привести к резкому утяжелению состояния.

§

Общепринятыми критериями для госпитализации при черепно-мозговой травме являются:

1) явное снижение уровня сознания,

2) очаговые неврологические нарушения (парезы конечностей, неравномерная ширина зрачков и т.д.),

3) открытые переломы костей черепа, кровотечение или ликворрея из носа или слухового прохода,

4) эпилептические припадки,

5) потеря сознания в результате травмы,

6) значительная посттравматическая амнезия.

Больные с сильной головной болью, беспокойные, дезориентированные госпитализируются до исчезновения этих симптомов.

Лечение проводится в нейрохирургических стационарах.

Уход за больными с тяжёлой черепно-мозговой травмой заключается в предупреждении пролежней и гипостатической пневмонии (поворачивание больного в постели, массаж, туалет кожи, банки, горчичники, отсасывание слюны и слизи из полости рта, санация трахеи).

Осложнения черепно-мозговой травмы

Hаpушения жизненно важных функций — расстройство основных функций жизнеобеспечения (внешнего дыхания и газообмена, системного и регионарного кровообращения). В остром периоде ЧМТ среди причин острой дыхательной недостаточности (ОДН) преобладают нарушения вентиляции легких, связанные с нарушением проходимости дыхательных путей, вызванной скоплением секрета и рвотных масс в полости носоглотки с последующей их аспирацией в трахею и бронхи, западением языка у больных в коматозном состоянии.

Дислокационный процесс: височно-тенториальное включение, представляющее смещение медиобазальных отделов височной доли (гиппокамп) в щель вырезки намета мозжечка и вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, характеризующееся сдавлением бульбарных отделов ствола.

Гнойно-воспалительные осложнения подpазделяются на внутpичеpепные (менингит, энцефалит и абсцесс мозга) и внечеpепные (пневмония). Геморрагические — внутpичеpепные гематомы, инфаркты мозга.

Лекция №23. Тема: «Сестринский процесс при переломах костей таза, позвоночника и конечностей.

Переломы костей таза – тяжелое повреждение скелета. Тяжесть травмы обусловлена большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей.

Переломы костей таза составляют 4-7% от общего числа переломов. Могут сопровождаться повреждениями внутренних органов, утяжеляющими состояние больного и представляющими непосредственную опасность для его жизни.

Классификация

Выделяют четыре группы переломов костей таза:

  • Стабильные (переломы костей таза, не сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В эту группу входят изолированные и краевые переломы костей таза.
  • Нестабильные (переломы костей таза, сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В зависимости от механизма травмы возможно возникновение вертикально нестабильных и вращательно нестабильных переломов. При вертикально нестабильных переломах костей таза целостность тазового кольца, как правило, нарушается в двух местах: в заднем и переднем отделе. Отломки смещаются в вертикальной плоскости. При вращательно (ротационно) нестабильных переломов смещение отломков происходит в горизонтальной плоскости.
  • Переломы дна или краев вертлужной впадины. Иногда сопровождаются вывихом бедра.
  • Переломовывихи костей таза. При этом виде повреждений перелом костей таза сочетается с вывихом в лонном или крестцово-подвздошном сочленении.


а — перелом костей таза без нарушения целостности тазового кольца; б — перелом с нарушением целостности тазового кольца; в — схема сложного переломовывиха костей таза.

При переломах костей таза,сопутствующие повреждения внутренних органов и смертности переломы таза уступают только перелому костей черепа. Данный вид перелома может встречаться при попадании пострадавшего в завал, под камнепад, при падении с высоты, прямом сильном ударе. Основным признаком перелома таза является очень резкая боль при любой попытке изменить положение тела. Иногда при осмотре заметно изменение формы таза. Резкие боли возникают и при надавливании на кости таза руками. Больной обычно лежит в «положении лягушки»: на спине, с разведенными в стороны ногами, полусогнутыми в коленном и тазобедренном суставах. В месте удара обычно определяется гематома. Следует учитывать, что переломы костей таза зачастую сопровождаются повреждением внутренних органов: мочевого пузыря, прямой кишки, уретры и др., внешне проявляющиеся выделением крови с мочой или калом. Дополнительную опасность создает возможное развитие у больного травматического шока. Помните, что у всех больных с множественными повреждениями, находящихся в бессознательном состоянии, следует подозревать наличие перелома костей таза, если не доказано обратное.
Ухудшение состояния больного может произойти стремительно, поэтому основной задачей при оказании первой помощи является как можно более оперативная эвакуация пострадавшего с места происшествия и доставка его в ближайшее лечебное учреждение. Иммобилизацию в данном случае наложить невозможно. Пострадавшего необходимо уложить на ровную, твердую поверхность и транспортировать в том самом «положении лягушки», в котором он обычно и находится. Для сохранения этого положения во время переноски под колени больного следует подложить валик из одежды. В обязательном порядке провести обезболивание (кетарол, при наличии — промедол)!

Переломы позвоночника относятся к группе тяжелых повреждений скелета и составляют 2-2,5% от общего числа переломов. Возможно сочетание переломов позвоночника с повреждением расположенных в непосредственной близости связок, мышц, межпозвонковых дисков, корешков, спинного мозга.

§

Все переломы позвоночника подразделяются на переломы позвонков без повреждения спинного мозга и с его повреждением. Также переломы позвоночника могут сочетаться с повреждением межпозвонковых дисков и нервных корешков.

Выделяют изолированные переломы позвоночника, при которых происходит повреждение одного позвонка и множественные, при которых наблюдается перелом двух и более позвонков. При множественных переломах возможно повреждение смежных позвонков или позвонков, находящихся на различных уровнях позвоночника.

Различают стабильные и нестабильные переломы позвоночника. При нестабильных переломах наблюдается одновременное повреждение передних и задних отделов позвонка, в результате которого становится возможным смещение позвоночника. При стабильном переломе страдают либо задние, либо передние отделы позвонка, поэтому позвоночный столб сохраняет свою стабильность.

Чаще наблюдаются компрессионные переломы позвоночника, при которых в результате сдавливания уменьшается высота тела позвонка. Реже встречаются оскольчатые переломы позвонков.

Переломы позвоночника возникают при падении с высоты (или, наоборот, ударе головой о дно при нырянии), сильном ударе в спину (автотравма, камнепад), попадании под завалы. Основным признаком является очень сильная боль в спине при попытках движения. Опасность в данном случае заключается в возникновении повреждения спинного мозга, проходящего в позвоночном канале. Спинной мозг может быть травмирован осколками позвонков при любом их смещении. В случае повреждения спинного мозга возникает паралич конечностей или всего тела, проявляющийся полной потерей чувствительности и невозможностью двигаться. Именно поэтому главная задача при оказании первой помощи — это немедленная, как можно более быстрая и как можно более бережная доставка пострадавшего в стационар. В первую очередь устраняют болевой фактор. Переноска больного возможна только на жесткой ровной поверхности (деревянный щит, дверь, дощатый настил, носилки с жесткой поверхностью). На мягких носилках больного лучше не переносить, однако в том случае, если ничего другого под рукой не окажется, больного следует уложить на носилки вниз животом. Перекладывание больного на носилки следует проводить очень осторожно, стараясь сохранить положение его тела. Лучше, если в этом процессе будут принимать участие 3-4 человека. Помните, что любые движения больного опасны развитием травмы спинного мозга! Если у пострадавшего поврежден шейный отдел позвоночника, необходимо воспользоваться воротником Шанца, если такового нет в наличии, то вам придется соорудить из подручных материалов что-то вроде широкого жесткого воротника. Воротник по высоте должен быть равен длине шеи, т.е. проходить от нижней челюсти больного до ключиц. Воротник можно сделать из картона или другого жесткого материала: вырезать под размер, обложить ватой или мягкой тряпкой, сверху замотать бинтом. Можно и просто обложить шею толстым слоем ваты, а сверху — замотать бинтом.

Переломы верхних и нижних конечностей.

Существует несколько классификаций переломов.

Закрытыми называют переломы, наступившие без нарушения кожи и слизистых оболочек. Напротив, открытые переломы сопровождаются появлением раны (или нескольких ран), сообщающихся с зоной перелома. При этом, кожа может повреждаться как от внешнего воздействия, так и вследствие травмы костными отломками. Рана в этом случае является входными воротами для инфекции, поэтому открытые переломы значительно опаснее закрытых.

Необходимо также знать, что переломы могут быть без смещения отломков или со смещением. Первый вид переломов при лечении не требует репозиции (т.е. возвращения отломков в нормальное положение), а второй вид — требует.
К абсолютным признакам перелома относятся три симптома:
— видимая деформация конечности (например, вы видите, что голень изогнута под прямым углом — в этом случае сразу все становится ясным);
— ненормальная подвижность нижнего сегмента конечности (например, часть голени может «болтаться» ниже зоны перелома);
— костная крепитация. Об этом надо поговорить поподробнее. В некоторых руководствах можно найти совет определить при переломе крепитацию, т.е. попытаться почувствовать слабый хруст в зоне перелома при перемещении костей. Подобная «диагностика» приводит к дополнительной травме мышц, сосудов и нервов в зоне перелома. Известный хирург, профессор Н.Н. Петров писал: «Этот антихирургический прием, нарушающий покой и усиливающий инфекцию в ране, надо окончательно вычеркнуть из хирургического обихода при осложненных переломах». И это верно — забудьте про крепитацию и даже не пытайтесь определить ее. Если случайно почувствовали хруст при перекладывании больного — значит, вы еще больше уверитесь, что у больного — перелом. Если не почувствовали — и не надо его искать.
Относительные признаки помогают поставить диагноз в неясных случаях. К ним относятся:
— припухлость, отек в зоне травмы;
— боль в зоне травмы (даже осторожное ощупывание вызывает сильную боль, локализующуюся по линии перелома). Характерна резкая болезненность при легком постукивании пальцем по кости в месте травмы или при осевой нагрузке на конечность (например, если вы попытаетесь надавить на пятку при переломе голени, либо будете слегка постукивать по пятке кулаком);
— резкое ограничение движений (обычно пострадавший всеми силами старается не двигать поврежденной конечностью, а если вы будете пытаться двигать ей — он будет мешать вам, напрягая мышцы конечности);
— укорочение конечности.

Если вы сомневаетесь в существовании перелома у больного — лучше действовать так, как будто перелом есть. Опять-таки, цитата из Н.Н. Петрова: «…гораздо лучше много раз ошибиться и фиксировать ранение мягких тканей по правилам, нужным при переломах, чем хоть один раз оставить перелом без иммобилизации».

§

1. Если есть рана и есть кровотечение из нее — остановите кровотечение.

2. Обезбольте пострадавшего (внутримышечное введение наркотических анальгетиков , либо в место перелома — 5 мл новокаина или лидокаина, либо обкалывание пострадавшей конечности по кругу выше зоны перелома).

3. Приступите к иммобилизации, т.е. к обездвиживанию конечности. Ваша задача — создать покой в зоне перелома.Этого можно добиться путем использования транспортных шин Крамера, Дитерихса. Если их под рукой не оказалось, то найдите что-нибудь, из чего можно сделать шину — латы от рюкзака, весло, лыжную палку, детали каркаса байдарки, толстую ветку…
4. После иммобилизации отправляйтесь в больницу, где уже и будут лечить перелом. Во время транспортировки важно надежно обезболить пациента, чтобы не столкнуться с таким грозным осложнением, как шок (о нем мы расскажем в будущем). Обычно больному лучше не разрешать пить и есть — это помешает проведению наркоза в больнице.

При иммобилизации соблюдают следующие правила:
шина должна фиксировать не менее двух суставов, а при переломе бедра — все суставы нижней конечности. Это правило часто нарушают даже практикующие врачи, но следствием подобной ошибки является обычно смещение отломков во время транспортировки пациента. Если у пострадавшего — перелом голени, то шина должна фиксировать голеностопный и коленный суставы. Если сломано бедро — то голеностопный, коленный и тазобедренный суставы. При переломах предплечья фиксируют лучезапястный и локтевой суставы, плеча — локтевой и плечевой суставы;
— перед наложением шины ее необходимо подогнать под размер поврежденной конечности. Подгонку шины проводят на себе, чтобы не нарушать положение травмированной части тела;
— шину накладывают поверх одежды и обуви, которые при необходимости разрезают;
— для предупреждения сдавливания тканей в местах костных выступов накладывают мягкий материал;
— шину нельзя накладывать с той стороны, где выступает сломанная кость.
Иммобилизацию обычно проводят вдвоем — один из оказывающих помощь осторожно приподнимает конечность, не допуская смещения отломков, а другой — плотно и равномерно прибинтовывает шину к конечности, начиная от периферии. Концы пальцев, если они не повреждены, оставляют открытыми для контроля за кровообращением. При ограниченном количестве перевязочных средств шины фиксируют кусками бинта, веревки, ремнями.

При переломах голени, бедра, предплечья шины можно делать прямыми, а вот при переломе плеча придется постараться — шина должна идти от середины лопатки здоровой стороны, затем — по спине, обогнуть плечевой сустав, спуститься по плечу до локтевого сустава, затем — изгиб под прямым углом, и далее — по предплечью и кисти до основания пальцев. В подмышечную впадину на стороне повреждения до наложения шины вкладывают комок ваты или свернутую косынку. Шину укрепляют бинтом.
Если нет ничего подходящего, чтобы сделать такую сложную шину, можно уложить на плечо сверху и снизу до согнутого локтя деревянные шины. Если уж совсем ничего под рукой нет — подвесьте руку на косынке.

Переломы предплечья фиксируют на прямой шине с обязательной фиксацией локтевого сустава (обычно — в согнутом до прямого угла положении). Затем поврежденную руку подвешивают на косынке.

Переломы костей кисти иммобилизируют шиной, уложенной по ладонной поверхности, предварительно вложив в ладонь кусок ваты или ткани.
При переломе бедра обязательно надо фиксировать конечность с трех сторон. При этом наружную шину накладывают на протяжении от стопы до подмышки, внутреннюю — от стопы до паха, заднюю — от стопы до ягодичной складки. Стопу тоже лучше зафиксировать.


Иммобилизация перелома бедра

Переломы голени фиксируют двумя шинами, наложенными по бокам конечности от пальцев до верхней трети бедра.
Допустима иммобилизация бедра и голени методом «нога к ноге», но этот способ весьма ненадежен, поэтому особенно на него рассчитывать не стоит.

При переломе костей стопы накладывают две шины. Одну из них накладывают от кончиков пальцев по подошвенной поверхности стопы и затем, согнув под прямым углом, — вдоль задней поверхности голени, почти до коленного сустава. Шину моделируют по очертанию задней поверхности голени. Затем накладывают еще одну шину в виде буквы Г или П, проводя ее с наружной поверхности голени через подошву на противоположную стороны (наподобие стремени).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector