Протезирование митрального клапана показания

Показания к операции

Показания к операции определяют в зависимости от локализации и выраженности патологического процесса. Наиболее часто диагностируют поражение митрального и аортального клапанов, реже — трикуспидального и лёгочного.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertise

нескольких клапанов; клапанов и коронарных сосудов; клапаном и магистральных артерий (восходящая аорта и лёгочная артерия); клапанов и дефектов развития внутрисердечных перегородок.

Стеноз митрального клапана 

Основной этиологический фактор — ревматизм. Порок формируется к 35-60 гг. Симптомы митрального стеноза наблюдают при уменьшении эффективной площади открытия клапана менее 2,5 см².

Утомляемость, одышка при физической нагрузке, кашель с мокротой, декомпенсация кровообращения по большому кругу — этапы естественного развития болезни.

Операция показана всем больным со стенозом митрального клапана, но она более эффективна до развития необратимого ремоделирования правых и левых отделов сердца (размер ЛП не более 55 мм, лёгочная гипертензия не более 50 мм рт.ст.

Недостаточность митрального клапана 

Наиболее часто отмечают нарушение функции клапана неревматической природы. Это либо врождённая дисплазия с формированием пролапса и регургитации, либо недостаточность клапана при осложнениях ИБС (ИМ задней стенки).

В России в кардиохирургических стационарах преобладают больные с ревматической этиологией порока (как правило, сочетание недостаточности и стеноза клапана), однако это преобладание уже не столь значительно, как в конце XX в.

В отличие от митрального стеноза, жалобы и клинические симптомы недостаточности кровообращения наблюдают позже, что нередко служит причиной позднего направления больного к кардиохирургу.

Острое возникновение митральной регургитации (ИМ) и видимое её усиление (отрыв сухожильных хорд при дисплазии) служит показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

Чем раньше принято решение об операции по поводу дисплазии клапана с регургитацией, тем больше вероятность выполнения ее с сохранением клапана. Умеренную, но органическую недостаточность митрального клапана следует также считать обязательным показанием при необходимости выполнения аортокоронарного шунтирования по поводу стенозирующего атеросклероза коронарных артерий.

При ревматическом поражении клапана методом выбора у большинства больных считают протезирование. Исключение может быть сделано для молодых женщин, планирующих беременность, для больных с абсолютными противопоказаниями к антикоагулянтной терапии и реже для молодых больных без кальциноза клапана при спокойном течении ревматического процесса и достаточной площади створок.

При отказе от операции или её временном откладывании всем больным с мерцательной аритмией, размером ЛП более 50 мм, кардиомегалией и внутрисердечным тромбозом (тромбоэмболией) показана терапия непрямыми антикоагулянтами.

Стеноз аортального клапана 

Эта патология — наиболее распространённая и неуклонно прогрессирующая на фоне увеличения продолжительности жизни населения. В настоящее время в России на первом месте среди причин заболевания стоят ревматизм и атеросклероз.

Протезирование митрального клапана показания

На втором месте — инволюционный (старческий, дистрофический) кальциноз аортального клапана. Причиной заболевания также может быть врождённый двухстворчаный клапан, который при естественном течении кальцинируется на 5-6 декаде жизни;

Рис. 1. Современная патология аортального клапана: А — ревматизм с преимущественным стенозом; Б — ревматизм с преимущественной недостаточностью; В — атеросклеротическое поражение;

Г — инволюционная (старческая) дегенерация; Д — двустворчатый аортальный клапан с ложной комиссурой; Е — инволюционная дегенерация с пролеченным инфекционным эндокардитом

Около трети больных с аортальным стенозом нуждаются в сочетанной операции: протезирование клапана и шунтирование коронарных артерий. 

Стеноз аортального клапана считают выраженным при уменьшении площади отверстия менее 1 см², но клинические признаки появляются уже при сужении до 1,5 см².

Однако важно не уменьшение площади, а её соответствие физическим возможностям и уровню активности жизни больного (перепад давления более 30 мм рт.ст.

в покое и отношение потери давления к величине сердечного выброса, равное 1 мм рт.ст., следует считать главными значениями). Гипертрофия и перегрузка ЛЖ, головокружения, симптомы относительной коронарной недостаточности, аритмии служат показаниями для хирургического лечения.

При выраженной сочетанной ИБС показания к вмешательству на аортальном клапане ещё более либеральны: кальциноз и перепад давления в покое на клапане ≥20 мм рт.ст.

Особую группу составляют, как правило, пожилые больные с бессимптомным, но инструментально подтверждённым стенозом аортального клапана, нарушением диастолической функции ЛЖ и, как следствие, его дезадаптацией при физических нагрузках.

Недостаточность аортального клапана 

Необходимость хирургического лечения аортальной недостаточности заключается в появлении и прогрессировании объёмной перегрузки ЛЖ. Как следствие, всегда бывает не только его дилатация, но и умеренная гипертрофия.

Наиболее неблагоприятен прогноз при комбинированном ревматическом поражении аортального клапана, когда к выраженной регургитации присоединяется умеренный аортальный стеноз.

Больные с чистой аортальной недостаточностью — это больные с выраженной дисплазией корня аорты, степень которой зависит от распространённости енетического дефекта (от пролапса створок с регургитацией до классических признаков синдрома Марфана).

В современной кардиохирургической клинике операции по поводу аортальной недостаточности выполняют значительно реже, чем при стенозе. Показанием служит утомляемость, одышка, нарушения ритма.

Эти симптомы, как правило, становятся значимыми при фракции регургитации около 30%. Другим важным критерием считают степень дилатации ЛЖ ≥70 мм или ее быстрое прогрессирование при меньших размерах желудочка в момент постановки диагноза.

Снижение фракции выброса ≤55% также служит важным указанием на необходимость операции (при асимптомном течении значимым фактом считают уменьшение прироста фракции изгнания крови из ЛЖ при нагрузке..

Если аортальная недостаточность сочетается с расширением восходящей аорты, то быстрота этого процесса дилатации служит показанием к операции независимо от прогрессирования объёма регургитации на клапане.

Экстренные показания возникают при разрывах или расслоении восходящей аорты с развитием острой регургитации и объёмной перегрузки ЛЖ. Такой же острый процесс и неотложность операции возможны при разрушении аортального клапана вследствие инфекционного эндокардита.

Операция на митральный клапан сердца

Болезни трикуспидального клапана 

Изолированный стеноз трикуспидального клапана при ревматизме или изолированную его недостаточность как самостоятельное проявление дисфункции при дисплазии наблюдают редко.

Наиболее частая причина возникновения показаний к вмешательству на трикусиидальном клапане — функциональная (вторичная) недостаточность при патологии митрального клапана с развитием лёгочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности.

Инфекционный эндокардит 

Патологическое воспаление, которое может локализоваться на любом клапане сердца с последующим нарушением его функции. Показанием к операции служат нарушения гемодинамики, неэффективность антибактериальной терапии (при отсутствии симптомов генерализации инфекции — сепсиса), большие и подвижные вегетации, симптомы системных эмболий.

Дземешкевич С.Л.

Пластика и протезирование клапанов сердца

Основным показанием для замены клапана в сердце является его грубое органическое поражение с формированием порока сердца , оказывающее значимое влияние на гемодинамику.

Пороки клапанов могут развиваться в результате ревматической лихорадки (ревматизма ) — одной из форм стрептококковой инфекции, характеризующейся поражением суставов и сердца (обычно возникает в результате частых ангин, хронического тонзиллита).

Необходимость замены клапана учитывается исходя из стадии сердечной недостаточности, а также согласно данным, полученным при УЗИ сердца (эхокардиоскопии).

клапанное строение сердца и пример стеноза митрального клапана, требующего протезирования

Итак, клинические показания к операции:

  • Обмороки, боли в груди, одышка у пациентов со стенозом аортального клапана ,
  • Клинические проявления аортального стеноза у пациентов, перенесших аорто-коронарное шунтирование ,
  • Тяжелые стадии хронической сердечной недостаточности — выраженная одышка при малейшей бытовой активности и/или в покое, значительные отеки конечностей, лица, всего тела (анасарка) у пациентов с умеренным или выраженным стенозом митрального клапана ,
  • Начальные признаки сердечной недостаточности (одышка при значительных физических нагрузках, нарушения сердечного ритма) у пациентов с незначительным стенозом митрального клапана,

эндокардит — одна из причин поражения клапанов

Инфекционный, или бактериальный эндокардит – вегетации бактериального воспаления на внутренней оболочке сердца, в том числе и на клапанах.

  1. Тяжелый (критический) аортальный стеноз, даже при отсутствии клинических проявлений — площадь отверстия аортального клапана менее 1 см 2 ,
  2. Сниженная фракция выброса (объем крови, выбрасываемой в аорту при каждом сокращении левого желудочка) менее 50%,
  3. Площадь митрального кольца менее 1.5 см 2 ,
  4. Фракция выброса при митральном стенозе менее 60%.

Стеноз митрального клапана

Стеноз митрального клапана – это порок сердца, который связан с сужением просвета клапана между левым предсердием и левым желудочком. При этом заболевании створки клапана утолщаются и срастаются между собой.

Современная патология аортального клапана: А - ревматизм с преимущественным стенозом; Б - ревматизм с преимущественной недостаточностью; В - атеросклеротическое поражение; Г - инволюционная (старческая) дегенерация; Д - двустворчатый аортальный клапан с ложной комиссурой; Е - инволюционная дегенерация с пролеченным инфекционным эндокардитом

Причинами стеноза митрального клапана могут быть врожденные аномалии развития сердца и перенесенные заболевания.

Врожденные дефекты:

  • сращение створок клапана
  • надклапанная мембрана
  • уменьшенное фиброзное кольцо

Приобретенные пороки клапана появляются в результате различных заболеваний:Инфекционные болезни:

  • сепсис
  • бруцеллез
  • сифилис
  • ангина
  • пневмония

Во время болезни в кровь попадают микроорганизмы: стрептококки, стафилококки, энтерококки и грибы. Они прикрепляются к микроскопическим тромбам на створках клапана и начинают там размножаться.

Сверху эти колонии покрывает слой тромбоцитов и фибрина, защищая их от клеток иммунитета. В результате на створках клапана образуются выросты, похожие на полипы, которые приводят к разрушению клеток клапана.

Рис. 1. Различные модели механических и биологических протезов для замены пораженных клапанов сердца

Начинается воспаление митрального клапана. В ответ соединительные клетки клапана начинают активно размножаться и створки становятся более толстыми.Ревматические (аутоиммунные) болезни вызывают 80 % стеноза митрального клапана

  • ревматизм
  • склеродермия
  • системная красная волчанка
  • дерматополимиозит

Клетки иммунитета нападают на соединительную ткань сердца и сосудов, принимая ее за возбудителей инфекции. Клетки соединительной ткани пропитываются солями кальция и разрастаются.

Не зависимо от того, какая причина вызвала сужение митрального клапана, симптомы заболевания будут одинаковые.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  При ревматизме чаще поражается клапан сердца

При сужении митрального клапана поднимается давление в левом предсердии и в легочных артериях. Это объясняет нарушение работы легких и ухудшение питания кислородом всех органов.

В норме площадь отверстия между левым предсердием и желудочком 4-5 см 2. При небольших изменениях в клапане самочувствие остается нормальным. Но чем меньше просвет между камерами сердца, тем хуже состояние человека.

При сужении просвета в два раза до 2 см 2 появляются такие симптомы:

  • слабость, которая усиливается при ходьбе или выполнении повседневных обязанностей;
  • повышенная утомляемость;
  • одышка;
  • неритмичное сердцебиение – аритмия.

Когда диаметр отверстия митрального клапана достиг 1 см, то появляются такие симптомы:

  • кашель и кровохарканье после активных нагрузок и ночью;
  • отеки на ногах;
  • боль в груди и в области сердца;
  • часто возникает бронхит и воспаление легких.

Объективные симптомы – это те признаки, которые видны со стороны и то, что может заметить врач при осмотре.Проявления стеноза митрального клапана:

  • кожа бледная, но на щеках проступает румянец;
  • на кончике носа, ушах и подбородке появляются синюшные участки (цианоз);
  • приступы мерцательной аритмии, при сильном сужении просвета аритмия может стать постоянной;
  • отеки конечностей;
  • «сердечный горб» – выпячивание грудной клетки в районе сердца;
  • слышны сильные удары правого желудочка о грудную стенку;
  • «кошачье мурлыканье» возникает после приседаний, в положении на левом боку. Врач прикладывает ладонь к груди пациента и чувствует, как кровь с колебаниями проходит через узкое отверстие клапана.

Но самые значимые признаки, по которым доктор может поставить диагноз «стеноз митрального клапана», дает прослушивание с помощью врачебной трубки или стетоскопа.

  1. Самый характерный признак – диастолический шум. Он возникает в фазе расслабления желудочков в диастоле. Этот шум появляется из-за того, что кровь с большой скоростью устремляется через узкое отверстие клапана, появляется турбулентность – кровь течет с волнами и завихрениями. Причем, чем меньше диаметр отверстия, тем громче шум.
  2. Если у взрослых людей в норме сокращение сердца состоит из двух тонов:
    • 1 звук сокращения желудочков
    • 2 звук закрытия клапанов аорты и легочной артерии.

А при стенозе врач слышит 3 тона за одно сокращение. Третий – это звук открытия митрального клапана. Это явление называется «ритм перепела».

Рентген грудной клетки – позволяет определить состояние сосудов, которые приносят кровь от легких к сердцу. На снимке видно, что крупные вены и артерии, которые проходят в легком, расширены.

Электрокардиограмма (ЭКГ). Выявляет увеличение левого предсердия и правого желудочка. Также дает возможность оценить есть ли нарушения сердечного ритма – аритмия.

Фонокардиограмма (ФКГ). При стенозе митрального клапана на графической записи звуков сердца появляются:

  • характерные шумы, которые слышны перед сокращением желудочков. Его создает звук крови, проходящей сквозь узкое отверстие;
  • «щелчок» закрывающегося митрального клапана.
  • отрывистый «хлопок», который создают желудочек, когда выталкивает кровь в аорту.

Эхокардиограмма (УЗИ сердца). Болезнь подтверждают такие изменения:

  • увеличение левого предсердия;
  • уплотнение створок клапана;
  • створки клапана закрываются медленнее, чем у здорового человека.

Диагностика

Процесс установления диагноза начинается с опроса больного. Врач расспрашивает о проявлениях болезни и проводит осмотр.

Прямыми доказательствами стеноза митрального клапана считаются такие объективные симптомы:

  • шум крови в тот период, пока она наполняет желудочки;
  • «щелчок», который слышно во время открытия митрального клапана;
  • дрожание грудной клетки, которое вызвано прохождением крови через узкое отверстие клапана и вибрацией его створок – «кошачье мурлыканье».

Подтверждают диагноз результаты инструментальных исследований, которые показывают увеличение левого предсердия и расширение ветвей легочной артерии.

  1. На рентгене видны расширенные вены, артерии и смещенный вправо пищевод.
  2. Электрокардиограмма показывает увеличение левого предсердия.
  3. Фонокардиограмма выявляет шум во время диастолы (расслабления мышцы сердца) и щелчок от закрытия клапана.
  4. На эхокардиограмме видно замедление при работе клапана и увеличение сердца.

С помощью медикаментов нельзя устранить порок сердца, но можно улучшить кровообращение и общее состояние человека. Для этих целей применяют различные группы препаратов.

  • Сердечные гликозиды: Дигоксин, Целанид Эти средства помогают сердцу интенсивнее сокращаться и замедлить частоту ударов. Особенно они необходимы вам, если сердце не справляется с нагрузкой и начинает болеть. Дигоксин принимают 4 раза в день по 1 таблетке. Целанид – по таблетке 1-2 раза в день. Курс лечения 20-40 дней.
  • Мочегонные средства (диуретики): Фуросемид, Верошпирон Они повышают скорость выработки мочи и помогают вывести из организма лишнюю воду, снизить давление в сосудах легких и в сердце. Обычно назначают по 1 таблетке мочегонного средства утром, но врач может увеличить дозу в несколько раз, если возникнет такая необходимость. Курс 20-30 дней, потом делают перерыв. Вместе с водой из организма выводятся полезные минералы и витамины, поэтому желательно принимать витаминно-минеральный комплекс, например, Мульти-Табс.
  • Бета-адреноблокаторы: Атенолол, Пропранолол Помогают вернуть в норму ритм сердца, если появилась мерцательная аритмия или другие нарушения ритма. Они уменьшают давление в левом предсердии при физической нагрузке. Принимают по 1 таблетке перед едой, не разжевывая. Минимальный курс 15 дней, но обычно врач назначает длительное лечение. Отменять препарат нужно постепенно, чтобы не вызвать ухудшения.
  • Антикоагулянты: Варфарин, Надропарин Они нужны вам, если порок сердца вызвал увеличение левого предсердия, мерцательную аритмию, которая повышает риск образования сгустков крови в предсердии. Эти средства разжижают кровь и препятствуют появлению тромбов. Принимают по 1 таблетке 1 раз в день в одно и то же время. Первые 4-5 дней назначают двойную дозу 5 мг, а потом 2,5 мг. Лечение длится 6-12 месяцев.
  • Противовоспалительные и противоревматические средства: Диклофенак, Ибупрофен
    Эти нестероидные противовоспалительные средства снимают боль, воспаление, отеки, понижают температуру. Они особо нужны тем, у кого порок сердца вызвал ревматизм. Принимают по 25 мг 2–3 раза в сутки. Курс до 14 дней.
    Помните, что каждое лекарственное средство имеет свои противопоказания и может вызвать серьезные побочные эффекты. Поэтому не занимайтесь самолечением и не принимайте препараты, которые помогли вашим знакомым. Принимать решение о том, какие лекарства вам необходимы, может только опытный врач. При этом он учитывает, будут ли сочетаться препараты, которые вы принимаете.
  • Операция в детском возрасте

    Нужна ли операция при врожденном стенозе митрального клапана, решает врач в зависимости от состояния ребенка. Если кардиолог определил, что без срочного устранения проблемы не обойтись, то прооперировать малыша могут и сразу после рождения.

    Если опасности для жизни нет, и отсутствует задержка развития, то операцию могут провести в возрасте до трех лет или перенести на более поздний срок.

    Пластика митрального клапана .Если изменения небольшие, то хирург рассечет сросшиеся участки створок и расширит просвет клапана.

    Операция на митральный клапан сердца

    Замена митрального клапана. Если клапан сильно поврежден или есть аномалии развития, то хирург поставит на его место силиконовый протез. Но через 6-8 лет потребуется заменить клапан.

    Показания к операции при врожденном стенозе митрального клапана у детей

    • площадь отверстия в митральном клапане меньше 1,2 см 2 ;
    • выраженная задержка развития;
    • сильное повышение давления в сосудах легких (малом круге кровообращения);
    • ухудшение самочувствия, несмотря на постоянный прием препаратов.
    • тяжелая сердечная недостаточность;
    • тромбоз левого предсердия (нужно сначала растворить тромбы антикоагулянтами);
    • тяжелое поражение нескольких клапанов;
    • инфекционный эндокардит воспаление внутренней оболочки сердца;
    • обострение ревматизма.

    Виды операций при приобретенном стенозе митрального клапана у взрослыхБаллонная вальвулопластика

    Эта операция проводится через небольшой разрез на бедренной вене или артерии. Через него в сердце вводится баллон. Когда он находится в отверстии митрального клапана, врач его резко раздувает. Операция проходит под контролем рентгена и ультразвука.

    Показания и противопоказания

    • Острый инфаркт миокарда ,
    • Острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты),
    • Острые инфекционные заболевания, лихорадка,
    • Обострения и ухудшение течения хронических заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма),
    • Крайне тяжелая сердечная недостаточность с фракцией выброса менее 20% при митральном стенозе, при этом лечащему врачу следует решить вопрос о необходимости пересадки сердца .

    При оценке рисков и возможности выполнения протезирования митрального клапана учитываются тяжесть состояния пациента, функции почек, легких, печени, наличие очаговых инфекций (кариес, эндометрит, пиелонефрит, холецистит, тонзиллит, гайморит и т. д.).

    Перед госпитализацией в кардиохирургический стационар пациенту должны быть проведены санационные мероприятия в отношении очагов инфекции. Операция протезирования митрального клапана возможна минимум через месяц после удаления зубов и спустя 3 месяца после любого полостного вмешательства.

    женщинам детородного возраста, желающим иметь ребенка; при непереносимости антикоагулянтов или геморрагическом синдроме; при затруднительности проведения и контроля антикоагулянтной терапии у пациентов, живущих в отдаленной местности.

    Также использование тканевого митрального протеза обосновано у пациентов старше 60 лет, при тромбоэмболическом синдроме, атриомегалии, тромбозе левого предсердия, повторных вмешательствах на сердце, активном инфекционном эндокардите.

    Протезы клапанов сердца — какие бывают?

    С 70-хх годов прошлого столетия конфигурация протезов клапанов претерпела некоторые изменения. Одним из самых устаревших считаются клапаны на основе шариковых протезов.

    Позднее начали применяться клапаны на основе шарнирных дисковых протезов.

    Самыми современными считаются клапаны на основе двустворчатых шарнирных протезов, которые и применяются в настоящее время.

    ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Пролапс митрального клапана 2 степени лечение

    Кроме этого, у пациентов с повышенным риском тромбообразования используются модели, полученные из сердца свиньи – биологические протезы, или ксенотрансплантанты.

    Недостатком механических протезов является высокая скорость образования тромбов на створках клапанов. что связано с высоким риском тромбоэмболии легочной артерии.

    ишемического инсульта. тромбоза бедренных артерий с возможной ампутацией конечности и т. д. В связи с этим, у лиц пожилого возраста (старше 65 лет) предпочтительнее проводить операцию по протезированию клапанов биологическим протезом.

    Также возможна операция с протезированием аортального клапана собственным клапаном легочной артерии с одномоментным протезированием последнего биологическим протезом.

    Недостатком биологических протезов является высокий риск повторного развития бактериального воспаления на установленном свином клапане.

    Срок службы клапанов при отсутствии осложнений составляет от 10 до 15 лет, при износе клапана возможно проведение повторной операции по его замене.

    Подготовка к операции

    Операция на митральный клапан сердца

    После установки диагноза порока сердца или инфекционного эндокардита решение о необходимости протезирования пораженного клапана должно быть принято как можно скорее.

    После этого пациент проходит необходимый минимум клинических исследований и направляется лечащим врачом в кардиохирургический центр. Как правило, операция может быть проведена уже через несколько месяцев после постановки диагноза.

    Если пациент предъявляет заявление в региональный департамент здравоохранения на предоставление квоты (бюджетных ассигнований из средств федерального бюджета для оказания высокотехнологической помощи населению), то ответ на предоставление квоты можно получить уже через 20 дней.

    Для госпитализации в кардиохирургическое отделение необходимы следующие документы и обследования:

    1. Паспорт, страховой полис, СНИЛС,
    2. Направление лечащего кардиолога или терапевта,
    3. Выписка из предыдущего места госпитализации (отделение кардиологии, терапии) с проведенными методами обследования,
    4. Если пациент не был госпитализирован, необходимо амбулаторно выполнить общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, определение группы и свертывающей способности крови, УЗИ сердца, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ и АД, рентген грудной клетки, пробы с физической нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия),
    5. Возможно, понадобятся консультации ЛОР-врача, гинеколога, уролога и стоматолога для исключения очагов хронической инфекции.

    Инфекционный и протезный эндокардит.

    Этиология инфекционного эндокардита значительно изменилась вследствие активного применения антибиотиков во всем мире. В настоящее время основная роль отводится стафилококкам и грамотрицательной флоре, а также грибковой инфекции.

    C точки зрения хирургии в патогенезе инфекционного эндокардита наибольшее значение имеет факт быстрого разрушения клапанного аппарата сердца. Это приводит к катастрофическому нарастанию сердечной недостаточности,  так как миокард не успевает приспособиться к резкому нарушению гемодинамики.

    Операция на митральный клапан сердца

    Решение о необходимости хирургического лечения возникает, как правило, при развитии «осложненного инфекционного эндокардита»: изменений гемодинамического статуса;

    персистенции и распространенности инфекции; развития метастатических очагов инфекции; системных эмболий. В этих случаях оперативное лечение оказывается более успешным, чем терапевтический подход.

    степень поражения фиброзного кольца и окружающих тканей, а также наличие вегетаций, абсцессов, фистул, отрывов протезов. Особое значение  в последние годы отводится реконструктивным операциям, особенно при поражении эндокардитом митрального или трехстворчатого клапанов.

    Как проходит операция?

    Предоперационная подготовка сводится к назначению седативных и снотворных препаратов. Операция проводится под общим наркозом в этот же или на следующий день после госпитализации с применением аппарата искусственного кровообращения, выполняющего функции перекачивания крови по организму во время манипуляций.

    После погружения пациента в глубокий сон выполняется срединная стернотомия – продольное рассечение кожи и грудины. Далее выполняют разрез левого предсердия при протезировании митрального клапана и стенки аорты при протезировании аортального клапана.

    После установки протеза обязательно накладывают электроды для временной электрокардиостимуляции, и ушивают операционную рану. Для сращения краев грудины накладывают проволочные швы.

    В раннем постоперационном периоде пациент находится в отделении интенсивной терапии с проведением искусственной вентиляции легких, прекращение которой возможно лишь при полной стабилизации пациента и восстановлении самостоятельного дыхания.

    Время операции составляет от трех до шести часов, а время пребывания в стационаре определяется общим состоянием пациента и составляет от двух до четырех недель.

    Кроме операций на открытом сердце в настоящее время возможно проведение малоинвазивных операций, в частности, с мини-доступом из межреберного разреза справа или слева без рассечения грудины, а также с проведением эндоваскулярного вмешательства.

    малоинвазивная замена аортального клапана

    Последнее применяется только при протезировании аортального клапана и проводится путем внедрения биологического протеза через бедренную вену в правое, а затем и в левое предсердие с дальнейшим расположением в аорте.

    Эндоваскулярное протезирование сердечного клапана в первую очередьпредпочтительно для лиц, операция на открытом сердце которым противопоказана.

    Стоимость операции

    В большинстве случаев операция по замене клапанов сердца проводится бесплатно, благодаря квотам системы здравоохранения РФ по системе ОМС. Тем не менее, если по каким-то причинам получить квоту не представляется возможным, всегда есть вариант проведения операции за собственный счет.

    Стоимость самой операции, протеза и реабилитации в раннем постоперационном периоде составляет от 90 до 300 тысяч рублей. причем цена тем выше, чем сложнее операция, например, одномоментная замена аортального клапана и клапана легочной артерии выше, чем одного из них.

    Операция на митральный клапан сердца

    Операции по протезированию сердечного клапана проводятся во всех крупных городах России, и сейчас такие вмешательства не являются редкими или недоступными для населения.

    Механические протезы.

    В РНПЦ разработаны и применяются в клинике две модификации двухстворчатых искусственных клапанов сердца: ПЛАНИКС-Т и ПЛАНИКС-Э. Отличие конструкции последней версии отечественного двухстворчатого искусственного клапана сердца от предыдущей модели состоят в том, что корпус протеза  покрыт окисью титана, обеспечивающем высокую износоустойчивость и биологическую инертность.

    Отличие биологического протеза клапан сердца от механического в следующем

    • отсутствие потребности в антикоагулянтной терапии (искусственном разжижении крови) по истечению 3-х месяцев после протезирования клапана сердца
    • максимальная приближенность протеза к нативному клапану
    • отсутствие характерного металлического щелчка, как при работе механического протеза.

    Однако, биологические протезы недолговечны. В среднем работа биологического протеза составляет 10-15 лет. Но протезирование митрального клапана у женщин детородного возраста, позволяет через год после реабилитационного периода беременеть и рожать.

    Механический клапан сердца имплантируется на всю жизнь. И при наличии современных механических протезов клапанов сердца единственным существенным недостатком их является постоянная контролируемая антикоагулянтная терапия.

    За счет образования турбулентных потоков на протезе и за ним возникает высокий риск тромбообразования, что в свою очередь может привести к тромбозу протеза и его дисфункции иили тромбоэмболиям в артериальную систему (головной мозг, почки, селезенка, печень и др.).

    В нашем центре выполняется более 200 операций протезирований митральных клапанов в год. Имплантируются как биологические, так и механические протезы.

    Механический протез в митральной позиции.

    Операция на митральный клапан сердца

    Операция выполняется под общей анестезией, в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегической защиты миокарда. Средняя продолжительность операции составляет 3 часа. Операция заканчивается наложением косметического шва на кожу.

    После операции больные поступают в отделение реанимации где им проводится комплексная интенсивная терапия. Срок пребывания в реанимации при неосложненном течении – 1 сутки.

    После реанимации больные переводятся в профильные отделения. Откуда через 7-10 дней выписываются домой или в санаторий для дальнейшей реабилитации. Работоспособность и возвращение к обычному образу жизни происходит в среднем спустя 1-1,5 месяца.

    Механический протез в митральной позицииМеханические протезы клапанов сердцаБиологический протез клапана сердцаБиологический протез клапана сердцаБиологический протез клапана сердца

    Механические протезы — искусственные клапаны (рис. 1, а — е) — имеют запирательные элементы лепесткового или вентильного типа, выполненные из искусственного материала (тефлона, силиконовой резины, кремнийорганических соединений) и помещенные в обшитый синтетической тканью металлический каркас различной конструкции (см. Аллопластика, Имплантаты).

    Наилучшими гемодинамическими характеристиками обладают трехстворчатые модели, имитирующие естественные геометрические формы полулунных заслонок клапана аорты.

    Наиболее широкое применение нашли клапаны с запирательным элементом в виде шарика благодаря их высокой надежности, долговечности и удовлетворительным гемодинамическим показателям.

    Недостатком таких (шариковых) клапанов являются большие размеры конструкции, обусловливающие развитие ряда осложнений в послеоперационном периоде. У больных с малым объемом полости левого желудочка или узкой аортой использование протезов этой модели не рекомендуется.

    Низкопрофильные протезы клапанов имеют преимущественно дисковый запирательный элемент. В целях предотвращения неравномерности износа материала запирательного элемента об опоры каркаса предложены различные варианты наклонных поворачивающихся дисковых протезов.

    Малогабаритные вентильные протезы отличаются от шариковых небольшой высотой, легким весом, меньшей инерционностью запирательного элемента, приближенностью гемодинамического потока к центральному.

    Основные проблемы, связанные с клин. использованием механических протезов любого типа, заключаются в опасности тромбоэмболических осложнений и необходимости в последующем постоянного приема больными антикоагулянтов.

    Осложнения

    В ближайшие дни после операции могут возникнуть кровотечение (см.), аритмии сердца (см.), развиться синдром низкого минутного выброса, вплоть до артериальной гипотонии,— кардиогенный шок (см.

    ), легочные осложнения, печеночно-почечная недостаточность (см. Гепаторенальный синдром); осложнения со стороны ц. н. с.— гипоксический отек головного мозга (см.

    Отек и набухание головного мозга), эмболия (см.), кровоизлияния (см.) с развитием коматозного состояния; инфаркты (некрозы) миокарда как результат нарушения коронарного кровообращения или следствие неадекватной защиты миокарда от аноксии (см.

    ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда

    Инфаркт миокарда); гнойно-септические осложнения — перикардит (см.), медиастинит (см.), бактериальный эндокардит (см.), септический шок (см.), остеомиелит грудины; психические расстройства.

    В более поздние сроки возможны артериальные тромбоэмболии (см.), возникновению которых способствует атриомегалия, мерцательная аритмия, неадекватная антикоагулянтная терапия или ее внезапная отмена, обострение ревматического процесса и др.;

    поздний септический эндокардит, провоцирующими факторами к-рого являются наличие очагов инфекции, любые, даже амбулаторные, операции и инструментальные обследования без прикрытия антибактериальной терапией, заболевания верхних дыхательных путей;

    паравальвулярные фистулы, связанные с прорезыванием швов, фиксирующих протез клапана, на фоне кальциноза клапана и септического эндокардита; дисфункция протеза клапана (механический износ запирательного элемента или кальциноз створок биопротеза, тромбоз протеза, заклинивание запирательного элемента);

    нарушения ритма: после операций на митральном клапане — мерцательная аритмия (см.), после аортального протезирования — экстрасистолия (см.) или нарушения в проводящей системе сердца;

    недостаточность кровообращения (см.) с появлением одышки, сердцебиения, увеличением печени и периферическими отеками (при нормальной функции протеза клапана причиной осложнения является неадекватность кардиальной терапии, нарушение режима, активность ревматического процесса, возникновение сопутствующих заболеваний, исходная слабость миокарда); нейропсихические расстройства функциональной природы.

    После выписки из стационара необходимы контроль за состоянием свертывающей системы крови (см.) и по показаниям проведение курса противовоспалительной терапии.

    К 1980 г. в мире насчитывалось более 300 тыс. оперированных — носителей протезов клапанов сердца. Результаты этих вмешательств, как и других операций, оценивают по непосредственной (госпитальной) летальности, по Выживаемости в отдаленные сроки и по полноценности образа жизни (состояние больного, физическое и психическое здоровье, уровень его работоспособности).

    Операционный риск определяется гл. обр. исходным состоянием больного и его компенсаторными возможностями. Клинико-статистическое изучение отдаленных результатов (по данным Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР) свидетельствует о 10-летней выживаемости после протезирования митрального клапана 65—75% оперированных, после замены клапанов аорты— 75— 80%, а после многоклапанного протезирования— 60—65%, тогда как в группе неоперированных больных с аналогичными стадиями порока сердца выживаемость не превышает 40%.

    Полноценность образа жизни носителей клапанных протезов определяется двумя основными факторами — степенью сохранности насосной функции сердца и механо-гидравлическими характеристиками протеза (величина полезной площади открытия, сопротивление кровотоку, степень регургитации и др.).

    См. также Вальвулопластика, Пороки сердца врожденные, Пороки сердца приобретенные.

    Библиография: Атлас грудной хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 1, М., 1971; Бураковский В. И., Лищук В. А. и Стороженко И. Н. Современный подход к оценке острых расстройств кровообращения и система построения диагноза, в кн.: Актуальн. вопр. хирургич.

    лечения пороков сердца и заболев, магистральных сосудов, под ред. В. И. Бураковского, с. 5, М., 1981; Вильямс Д. Ф. и Роуф Р. Имплантаты в хирургии, пер. с англ., М., 1978;

    Малиновский H. Н. и Константинов Б. А. Повторные операции на сердце, М., 1980, библиогр.; Марцинкявичус А. М. и Сирвидис В. М. Применение аутологической широкой фасции бедра для протезирования митрального клапана, Грудн. хир., № 3, с. 111, 1971; Петровский Б. В., Соловьев Г. М. и Шумаков В. И.

    Протезирование клапанов сердца, М., 1966, библиогр.; Cooley D. A. The quest for the perfect prosthetic heart valve, Med. Instr., v. 11, p. 82, 1977; Gibbon J. H. Gibbon’s surgery of the chest, Philadelphia a. o., 1976.

    Б. А. Константинов, С. Л. Дземешкевич.

    Постоперационными осложнениями, развивающимися вследствие протезирования митрального клапана, могут служить парапротезные фистулы, регургитации, стенозы протезов, протезные эндокардиты, тромбозы протеза, системные тромбоэмболии, дегенерация биопротезов, внутрисосудистый гемолиз, геморрагии.

    У трети беременных, имеющих механический клапан, отмечается развитие тромбогеморрагических осложнений, самопроизвольных абортов, эмбриопатий. Биопротезы в этой связи оказываются более безопасными.

    Данная операция относится к числу сложных, объемных хирургических вмешательств, выполняется в специализированных кардиологических центрах и кардиологических отделениях некоторых крупных многопрофильных лечебных учреждений.

    Имеет высокую стоимость. Цена протезирования митрального клапана в Москве определяется материалом протеза (искусственный или биологический), видом и производителем искусственной конструкции, квалификацией оперирующего кардиолога и другими факторами.

    В государственных больницах стоимость операции обычно ниже, чем в частных клиниках. Расходы на лечение могут повышаться при развитии осложнений, наличии дополнительного сервиса.

    Самыми грозными осложнениями после внедрения протеза являются тромбоэмболические. Профилактикой их развития служит пожизненная антитромботическая терапия с помощью антикоагулянтов и антиагрегантов — препаратов, «разжижающих» кровь. К таким препаратам относятся:

    • Подкожные инъекции гепарина в раннем постоперационном периоде,
    • Постоянный прием варфарина под ежемесячным контролем МНО (международного ассоциированного отношения) – важного показателя тромбообразующей системы крови, в норме он должен быть в пределах 2.5 – 3.5,
    • Постоянный прием аспирина (тромбоАсс, ацекардол, аспирин Кардио и др).

    Не менее опасными последствиями являются развитие или рецидивирование инфекционного эндокардита, профилактикой которого является рациональное назначение антибиотиков в постоперационном периоде, а также дальнейший их прием при проведении любых операций и малоинвазивных вмешательств (удаление зуба, гинекологические и урологические манипуляции и т. д.).

    Биологические протезы.

    Створки протеза сформированы из  биологических тканей: ксеноаортальный клапан, клапан из перикарда. Используются два типа биопротезов: каркасные (биологическая ткань фиксирована на жестком или гибком каркасе) и бескаркасные.

    Биологические протезы клапанов сердца (рис. 1, ж, з), как правило, имеют естественный или смоделированный трехстворчатый запирательный элемент биол, природы, фиксированный на искусственном опорном каркасе. Среди биологических протезов различают трансплантаты и биопротезы.

    Трансплантаты

    Трансплантаты — это клапаны биол. происхождения, пересаженные без предварительной хим. обработки в жизнеспособном состоянии или после консервации и стерилизации в сохраняющих физиол, жидкостях и р-рах антибиотиков (см.

    Операция на митральный клапан сердца

    Трансплантация). Различают аутотрансплантаты — клапан легочного ствола, клапаны из аутофасции или аутоперикарда; аллотрансплантаты (исходным материалом являются ткани трупа человека) и ксенотрансплантаты (исходным материалом служат ткани крупных животных).

    Результаты их клин, использования неудовлетворительны из-за разрушения створок в первые месяцы или годы после трансплантации под влиянием механических и биол, факторов.

    Биопротезы

    Биопротезы — клапаны из биол, тканей, консервированные в р-рах глутаральдегида (см. Консервирование органов и тканей), который увеличивает их структурную стабильность и снижает возможность развития иммунного конфликта (см.

    Иммунитет трансплантационный). В зависимости от происхождения различают аллопротезы (из твердой оболочки головного и спинного мозга трупа человека) и ксенопротезы (из клапанов и перикарда животных).

    Биопротезы отличаются хорошими гемодинамическими характеристиками, небольшим весом и высотой каркаса, отсутствием разрушающего воздействия на форменные элементы крови.

    Основное преимущество биопротезов перед механическими протезами — отсутствие или небольшой риск развития тромбоэмболических осложнений. Однако сроки наблюдения за больными, к-рым произведено П. к. с. с заменой их биопротезами, не превышают 10 лет.

    Показания к замене митрального клапана — пороки митрального клапана, осложненные кальцинозом, грубым фиброзом створок с потерей их запирательной функции и развитием резкого подклапанного стеноза.

    Показаниями к протезированию клапанов аорты являются пороки устья аорты (отверстия аорты, Т.): стеноз с градиентом давления ≥ 40 мм рт. ст., недостаточность с регургитацией ≥10% от ударного выброса и смешанные формы аортального порока.

    Протезирование трикуспидального (правого предсердно-желудочкового) клапана показано при его органических поражениях, а также при врожденном пороке сердца — аномалии Эбштейна.

    Предоперационная подготовка больного включает обязательную санацию всех возможных очагов инфекции, назначение противоревматических средств, достижение максимально возможной компенсации кровообращения, четкий контроль водно-электролитного баланса и свертывающей системы крови, нормализацию всех показателей гомеостаза;

    Имплантация биопротеза в митральную позицию

    Образ жизни

    Дальнейшая жизнь человека после операции сводится к следующим моментам:

    1. Регулярное посещение врача – ежемесячное в первый год после операции, раз в полгода во второй год и ежегодное в последующем, с постоянным мониторингом функций сердечно-сосудистой системы с помощью ЭКГ и эхокардиоскопии,
    2. Регулярный прием назначенных препаратов (антикоагулянтов, антибиотиков),
    3. Лечение остаточной сердечной недостаточности с помощью постоянного приема дигоксина и мочегонных препаратов (индапамид, верошпирон, диувер и др),
    4. Адекватная физическая активность,
    5. Соблюдение режима труда и отдыха,
    6. Соблюдение диеты — исключение жирных, жареных, соленых продуктов, употребление большого количества овощей, фруктов, кисломолочных и крупяных изделий,
    7. Полное исключение вредных привычек.

    https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

    Прогноз после операции несомненно выше, чем без нее, так как при пороках сердца развивается тяжелая сердечная недостаточность, не только ухудшающая переносимость обычных физических нагрузок, но и приводящая к летальному исходу.

    У пациентов после операции летальность намного ниже, и связана в основном с развитием тромбоэмболических осложнений (0.2 % случаев смертей в год). Поэтому операция по замене клапанов сердца является вмешательством, существенно продлевающим жизнь больного и улучшающим ее качество.

    Понравилась статья? Поделиться с друзьями: